Sommaire du numéro du 3^e trimestre 2008

Anthemis

Les réserves pour l’avenir. Séquelles lointaines des traumatismes de l’appareil locomoteur

Yves Andrianne

Les réserves constituent pour la victime une garantie de réparation d’un préjudice futur. À la question « quel est le niveau de risque qu’une séquelle évolue », la réponse est relativement rare dans la littérature scientifique. En se basant sur des données récentes, le présent article se limite à proposer quelques réserves relatives à des lésions fréquentes du rachis et du membre inférieur de l’adulte. La longueur d’évolution potentielle des lésions chez l’enfant pose un problème particulier. Finalement, si la littérature permet de répondre qualitativement, elle est relativement pauvre sur le plan statistique. Seule la concertation entre experts permet, au cas par cas, d’approcher le risque d’évolution à long terme.

Mots clés : Réserves – Séquelles – Membre inférieur – Rachis

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Réserves médicales : le coup du parapluie revisité ?

Michel Fifi

Indissociables de la consolidation les réserves médicales connaissent une expansion importante. La délimitation des réserves génère parfois chez l’expert un conflit interne au regard de sa RC professionnelle d’autant qu’il n’en existe pas de définition légale. Réserve générale ou déterminée, rejet ou non d’une réserve pour un organe non atteint dans l’accident mais dont l’atteinte ultérieure sans relation causale serait préjudiciable à la victime, limitée dans le temps ou non (prescription ?), tels sont les problèmes actuels faisant débat, outre la façon d’aborder l’indemnisation en cas de réalisation.

Mots clés : Définition – Consolidation – Dommage hypothétique – Organes doubles – Prescription – Réalisation – Indemnisation

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Les efforts accrus… Ambiguïté et redondance ?

Thierry Papart

La notion « d’efforts accrus », récemment apparue dans le processus d’indemnisation du dommage corporel, suscite encore bien des interrogations et est trop souvent source d’ambiguïtés et de redondances. Le temps était venu de tenter de préciser les contours flous de cet aspect de l’incapacité personnelle, ménagère et professionnelle afin de mieux appréhender une juste et adéquate compensation financière.

Mots clés : Efforts accrus – Incapacité – Évaluation – Indemnisation

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Les efforts accrus… Évaluation expertale ?

Michel Willens

Le médecin expert est fréquemment amené à donner un avis motivé au sujet du moment où la victime a pu ou pourra, de manière raisonnable, reprendre ses activités professionnelles et autres – fût-ce partiellement – et à dire si cette reprise d’activités implique, ou non, des efforts accrus. Il détermine la durée et les degrés des périodes d’invalidité ou d’incapacité temporaire totale et partielle en fournissant des indications sur la répercussion éventuelle de ces invalidités temporaires sur l’activité professionnelle de la victime (en ce compris la nécessité de fournir des efforts accrus en cas de reprise du travail) et sur son activité ménagère.

Mots clés : Efforts accrus – Actes de la vie journalière (AVJ) – Vie domestique – Vie sociale – Autonomie intellectuelle – Incapacité – Invalidité – Expert

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À partir du 1^er janvier 2010, les caisses primaires d’assurance-maladie (CPAM) devront appliquer le décret nº 2009-938 du 29 juillet 2009 relatif à la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail et maladies professionnelles, paru au Journal Officiel nº 175 du 31 juillet 2009. Plusieurs changements interviendront à cette occasion quant aux échanges avec l’employeur et à la date de début d’instruction des dossiers.

Finies les reconnaissances implicites, « la décision motivée est immédiatement notifiée par la caisse primaire par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, avec mention des voies et délais de recours, à la victime ou à ses ayants droit et à l’employeur au service duquel se trouvait la victime au moment où est survenu l’accident. Le double de cette décision est envoyé à la caisse régionale. » La lettre recommandée avec accusé de réception ne sera plus le seul moyen disponible pour communiquer, des échanges électroniques vont pouvoir faire foi.
Les services des CPAM auront trente jours pour instruire les dossiers d’accident du travail et trois pour ceux de maladie professionnelle à compter de la date à laquelle elles auront reçu les papiers de déclaration et le certificat médical. Ce n’est plus la date où elles en auront eu connaissance qui fera référence.
« Lorsque la déclaration de l’accident […] n’émane pas de l’employeur, la victime adresse à la caisse la déclaration de l’accident. Un double est envoyé par la caisse à l’employeur à qui la décision est susceptible de faire grief par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception.L’employeur peut émettre des réserves motivées. La caisse adresse également un double de cette déclaration au médecin du travail. En cas de rechute d’un accident du travail, le double de la demande de reconnaissance de la rechute de l’accident du travail déposé par la victime est envoyé par la caisse primaire à l’employeur qui a déclaré l’accident dont la rechute est la conséquence par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception. L’employeur peut alors émettre des réserves motivées. […] La victime adresse à la caisse la déclaration de maladie professionnelle. Un double est envoyé par la caisse à l’employeur à qui la décision est susceptible de faire grief par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception. L’employeur peut émettre des réserves motivées. La caisse adresse également un double de cette déclaration au médecin du travail. » Les réserves de l’employeur devront donc être impérativement motivées, ce qui n’était pas le cas jusque-là.

« En cas de réserves motivées de la part de l’employeur ou si elle l’estime nécessaire, la caisse envoie avant décision à l’employeur et à la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l’accident ou de la maladie ou procède à une enquête auprès des intéressés. Une enquête est obligatoire en cas de décès. » Dans de tels cas, « la caisse communique à la victime ou à ses ayants droit et à l’employeur au moins dix jours francs avant de prendre sa décision, par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception, l’information sur les éléments recueillis et susceptibles de leur faire grief, ainsi que sur la possibilité de consulter le dossier ».
« La décision motivée de la caisse est notifiée, avec mention des voies et délais de recours par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, à la victime ou ses ayants droit, si le caractère professionnel de l’accident, de la maladie professionnelle ou de la rechute n’est pas reconnu, ou à l’employeur dans le cas contraire. Cette décision est également notifiée à la personne à laquelle la décision ne fait pas grief. »

À n’en pas douter, cette nouvelle réglementation devrait simplifier les rapports entre assurés, employeurs et CPAM.

Mise à jour du 31 août 2009

La circulaire n°DSS/2C/2009/267 du 21 août 2009 relative à la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail et maladies professionnelles a été mise en ligne sur le site www.circulaires.gouv.fr.