À un moment où un jour nouveau semble se lever sur la transparence et les liens d’intérêts dans le secteur de la santé en France, il convient de s’intéresser au Sunshine Act, cité à plusieurs reprises, y compris par le ministre de santé, à la suite de l’affaire du Mediator. Cette loi, dont la traduction littérale n’a pas vraiment de sens en français (loi du soleil ou loi de la lumière solaire), peut être comprise comme une loi qui fait la lumière ou qui met en lumière les liens d’intérêts des médecins américains, une loi de la transparence avec de lourdes amendes à la clé pour ceux qui voudraient rester tapis dans l’ombre.

En 2010, l’Irlande n’a pas seulement été touchée par une crise économique sans précédent l’ayant obligée à recevoir le soutien de l’Union européenne, elle a aussi connu une crise du don d’organes. Le nombre de donneurs d’organes a chuté de façon spectaculaire. Certains grands hôpitaux universitaires n’ont pas recruté plus d’un ou deux donneurs sur douze mois, alors qu’ils fournissent le service national des greffes. Pour l’Irish Kidney Association, l’association irlandaise du rein, il est préoccupant de voir que personne n’est là pour approcher les familles des donneurs potentiels en raison d’une pénurie de personnel et de la charge de travail dans les services de soins intensifs.

Le National Organ Procurement Service, l’organisme chargé de l’approvisionnement en organes, a estimé qu’en 2010 seules 58 personnes décédées avaient été prélevées pour tous les types de greffe en Irlande, soit un tiers de moins qu’en 2009 où 90 donneurs ont été dénombrés. C’est la plus forte baisse enregistrée dans les annales de ce service et elle a entraîné un effondrement du nombre de transplantations, 92 de moins que l’année précédente.

La mauvaise performance de certains hôpitaux universitaires est un motif de préoccupation. L’hôpital universitaire de Cork, l’un des deux centres de neurochirurgie en Irlande, où les patients avec les blessures à la tête les plus graves sont traités, une seule personne a donné ses organes, l’an dernier. En revanche, l’hôpital Beaumont de Dublin a reçu le consentement de 14 familles de donneurs, un établissement qui fait office de bon élève dans la capitale irlandaise quand on compare ses résultats à ceux d’autres grands hôpitaux de la ville. L’hôpital universitaire St Vincent a, par exemple, une moyenne de seulement 1,5 donneur par an sur plus de 12 ans. Il faut dire que l’hôpital Beaumont est le siège du National Organ Procurement Service…

Commentant ces derniers chiffres, Mark Murphy, directeur général de l’Association irlandaise du rein, a déclaré que les hôpitaux semblent avoir besoin d’aide pour inverser la tendance. « Il y a besoin d’au moins 12 coordonnateurs supplémentaires au sein des équipes de soins intensifs à travers le pays », selon lui.
Il y a eu 51 greffes de rein en moins en 2009, soit 50 personnes de plus en dialyse en 2010, ce qui représente un coût non négligeable pour un système de santé comme celui de l’Irlande.

Pourtant, tout a été mis en place aux pays des Celtes pour favoriser le don d’organes et, malgré ces chiffres, l’Irlande a un des taux les plus élevés de dons dans le monde grâce à une législation adaptée. Mais elle ne doit pas se reposer sur ses lauriers, si l’on en croit les propos de M. Murphy. Pour son association, la politique de transplantation en Irlande doit être alignée sur celle des autres pays européens en élargissant les sources potentielles d’organes en incluant les patients décédés d’un problème cardiaque ou ayant une atteinte du tronc cérébral. On estime qu’une telle mesure serait susceptible d’augmenter immédiatement le nombre de donneurs décédés de 150 par an.

En 2009, 261 greffes d’organes ont eu lieu en République d’Irlande. En France, ce chiffre était de 4 580 sur la même période.
Dans l’Hexagone, « un donneur permet de greffer 4 personnes, en moyenne. 32 % des prélèvements possibles sont refusés. Dans près de 4 cas sur 10, c’est parce que le défunt a déclaré son opposition au don d’organes durant sa vie. Dans les 6 autres cas, l’opposition vient de la famille. Le manque d’informations sur la volonté du défunt est l’une des principales causes de refus de la famille », selon l’Agence de la biomédecine.

[Sources : BMJ 2011;342:d982 et National Organ Procurement Service]

Rares sont les médecins qui s’intéressent de près au règlement intérieur de l’établissement hospitalier au sein duquel ils travaillent. À leur décharge, les tâches administratives auxquelles ils sont de plus en plus souvent soumis font qu’ils préfèrent consacrer leur temps restant à assurer leur formation continue, sans pour autant négliger la prise en charge des malades. Une jurisprudence du début de l’année 2010 montre qu’ils feraient néanmoins mieux de relire ce règlement intérieur et de le respecter.

Un soir de février 2003, une jeune femme de 35 ans chute lourdement sur sa terrasse dans le sud de la France. C’est suite à ce traumatisme qu’elle est admise en urgence, dans la nuit, dans une antenne du centre hospitalier universitaire de sa région. À son arrivée au service des urgences, seul un interne est présent, le médecin senior de cette unité de soins n’est pas là. Comme c’est d’usage, ce dernier ne se déplace qu’à la demande du service. Nombreux sont les services qui fonctionnent ainsi et le médecin senior a l’autorisation de son chef de service pour agir de la sorte. Habituellement tout se passe bien, l’interne prend en charge le patient, prescrit les examens complémentaires, fait le diagnostic, instaure le traitement et oriente le patient vers le service où il sera hospitalisé. Mais en cet hiver 2003, les choses ne se passent pas de cette façon…
À son arrivée au service des urgences, la jeune femme n’est pas dans un état préoccupant et il n’est donc pas fait appel au médecin senior. Elle est envoyée en radiologie par l’interne. À son retour aux urgences, après la prise des clichés, malgré des signes d’hémopneumothorax (du sang et de l’air dans des régions du thorax où l’on ne devrait pas en trouver), l’interne ne juge toujours pas nécessaire d’appeler le médecin senior. Erreur d’appréciation ou peur de se faire rabrouer par son supérieur comme c’est parfois le cas, il gère seul la situation alors que le pronostic vital de la jeune femme est en jeu. Le protocole adéquat n’est pas mis en place et la patiente décède deux jours plus tard d’un arrêt cardiocirculatoire. Tout le monde s’accorde à dire que « cette faute patente est la cause indirecte et certaine du décès ».

C’est sur le règlement intérieur de l’hôpital que s’est appuyée, le 9 mars 2010 (pourvoi nº 09-80543), la Cour de cassation pour confirmer l’arrêt de la cour d’appel ayant déclaré coupable le centre hospitalier du délit d’homicide involontaire. Pour la Cour, il y a eu défaillance dans l’organisation de l’établissement. Cette défaillance consiste en l’absence de médecin senior dans ce service alors que le titulaire était autorisé à s’absenter par son supérieur hiérarchique, responsable de toutes les unités des services des urgences, et ce, en infraction au règlement intérieur de l’établissement qui impose la seniorisation dans chaque unité sectorisée de ces services ainsi que l’accueil par un médecin senior de chaque patient à charge pour lui, éventuellement, sous sa responsabilité d’attribuer le suivi de ce patient à un interne ou faisant fonction. Cette désorganisation fautive n’a pas permis de prendre, dès l’arrivée de la patiente, les mesures appropriées qu’un médecin senior aurait dû mettre en oeuvre, mais surtout dès le retour de cette dernière du service des radiographies puisque c’est à ce moment-là que le processus vital s’est enclenché pour défaut de mise en place d’un protocole adéquat qui aurait permis d’éviter l’arrêt cardiocirculatoire alors que l’existence de la pathologie majeure était révélée.

C’est la responsabilité pénale du centre hospitalier en tant que personne morale qui a ainsi été reconnue. C’est bien le non-respect du règlement intérieur qui, pour les juges, est à l’origine de la faute directement responsable du décès de la patiente. Mieux vaut donc prendre quelques minutes pour relire ce règlement si l’on est amené à intervenir dans un établissement de soins…

Alors que le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) prévoit une taxe pour les médecins libéraux installés refusant d’exercer une partie de leur temps dans des régions considérées comme déficitaires en praticiens, pourquoi ne pas imaginer obliger les praticiens hospitaliers des centres hospitalo-universitaires (CHU) ou des grands centres hospitaliers régionaux (CHR) à effectuer des vacations dans les hôpitaux des zones difficiles ou les centres hospitaliers de petite taille qui ont du mal à recruter ?

Les internes en médecine qui n’ont pas encore passé leur thèse ne voient pas leur responsabilité civile professionnelle engagée dans les mêmes conditions que celle de leurs aînés. Le fait qu’il soit en formation n’excuse pas les fautes qu’ils peuvent être amenés à commettre, d’autant qu’ils sont censés agir sous la responsabilité du chef du service dans lequel ils sont affectés, lui-même dépendant de l’hôpital où il exerce. Ils n’engagent pas seulement leur responsabilité en remplissant le dossier du patient, mais aussi en accomplissant des actes dans le service, aux urgences ou au bloc opératoire.

Si les patients victimes d’une faute médicale craignent souvent que l’expert ne leur soit pas favorable en raison d’un esprit confraternel, ce n’est dans la pratique que rarement le cas. Le problème vient bien plus souvent du caractère inadapté au conflit à trancher des questions posées par le juge à l’expert. Ce problème est facilement compréhensible. Comment un juge pourrait-il poser toutes les questions pertinentes sur un sujet qu’il ne maîtrise pas ? Il a déjà fort à faire avec le droit ; il ne peut pas être un spécialiste dans toutes les disciplines auxquelles il est confronté. L’expert doit, quant à lui, ne répondre qu’aux questions posées par le juge et n’a pas à émettre un avis hors de ce chemin balisé.

C’est dans cette double problématique de la responsabilité de l’interne en médecine et de l’avis des experts que s’inscrit l’avis du Conseil d’État n^o 299820 du 19 décembre 2008 concernant une patiente ayant subi un pontage coronarien dans un centre hospitalo-universitaire du Nord-Est de la France. Au cours de cette intervention chirurgicale a été procédé à la pose d’un cathéter dans la jugulaire interne droite de la patiente. À son réveil, une atteinte neurologique ayant pour conséquence un déficit sensitif et moteur et une perte de réflexes avait été constatée.
Le Conseil d’État a considéré « […] que ce geste [la pose du cathéter, NDLR] a été confié à un interne qui n’est parvenu à mettre en place le cathéter qu’après avoir procédé à un minimum de trois ponctions transcutanées ; que les séquelles dont souffre l’intéressée sont la conséquence d’une atteinte neurologique subie à cette occasion ; que si le second expert désigné par le tribunal administratif, le Dr H., cardiologue, s’est abstenu d’affirmer qu’une faute technique avait été commise, le premier expert, le professeur C., neuro-chirurgien, avait indiqué dans son rapport que “les déficits neurologiques apparus en post-opératoire chez Mme A et ceux qui persistent doivent être rapportés à une technique de ponction incorrecte et fautive” et il a mentionné l’existence d’une “maladresse technique caractérisée” […] » Le geste mis en cause étant une procédure de réalisation courante, la responsabilité du centre hospitalier a bien à être mise en cause.

Il faut noter que c’est bien le médecin expert qui a caractérisé la faute de l’un de ses confrères au bénéfice de la patiente et que c’est la responsabilité de l’hôpital universitaire qui est mise en cause.
Un cathéter n’est pas à mettre entre toutes les mains…