Verra-t-on bientôt des médicaments pouvant être délivrés sans ordonnance en vente dans les rayons des grandes surfaces en France ? Après la vente de matériel médical en grande surface, y compris celui nécessitant une prescription et pris en charge par l’assurance-maladie, validée par le Conseil d’État en 2009, rien n’interdit de penser que cette question reviennent prochainement dans les prétoires à l’occasion de la nouvelle campagne publicitaire de la grande distribution.

En janvier 2010, un tribunal de grande instance a condamné le groupe d’hypermarchés Leclerc à verser 100 000 euros de dommages et intérêts à des groupements de pharmaciens d’officine et à « cesser toute communication publicitaire faisant la promotion de ses produits, de son activité, en utilisant une référence au prix des médicaments distribués en pharmacies », la cour d’appel de Colmar a infirmé ce jugement quelques mois plus tard estimant qu’il n’y a pas de concurrence déloyale en la matière et que la liberté d’expression doit prévaloir. Profitant du fait que cette affaire soit en cassation, une seconde campagne de publicité vient d’être lancée par la même chaîne d’hypermarchés.

Première campagne de publicité Leclerc

En juillet 2008, les pharmaciens ont accueilli favorablement la décision des pouvoirs publics de mettre de très nombreux médicaments en vente libre au sein des officines. Il a été expliqué à la population qu’il n’y avait plus besoin d’ordonnance pour acheter ces produits que l’assurance-maladie ne remboursait plus faute d’un service médical rendu suffisant et tout le bien que l’on pouvait attendre de l’automédication ou de la médication sur les conseils de son pharmacien pour la santé des patients.
Autre argument mis en avant par tous les acteurs concernés : une importante baisse des prix, favorable aux consommateurs, liée à la concurrence qu’allaient se faire les officines sur ces médicaments dont le prix était redevenu libre.
En coulisse, personne n’était dupe : il s’agissait plutôt de récompenser les pharmaciens pour avoir joué le jeu de la substitution et des génériques en leur offrant une nouvelle source de revenus ne pesant pas sur les épaules de l’assurance-maladie. Une récompense nullement désintéressée puisqu’en encourageant ainsi le conseil en pharmacie les pouvoirs publics espéraient faire diminuer le nombre de consultations chez le médecin et transférer une bonne partie de la charge du traitement aux patients qui ont les moyens de payer pour ces produits qui ont été considérés comme efficaces, ont bénéficié d’autorisation de mise sur le marché après moult études scientifiques censées prouver leurs bienfaits et ont été prescrits durant de nombreuses années.
Une façon aussi de calmer le mécontentement de l’industrie : autoriser ces ventes sans ordonnance de molécules amorties depuis longtemps et que la Sécurité sociale n’a plus les moyens de prendre en charge était une bonne façon de faire passer la pilule des génériques. Plus de deux ans après les annonces de façade relayées par les médias, force est de constater qu’aucune forte baisse du prix de ces médicaments n’est intervenue et que les patients, eux, sont très loin de faire toujours des économies avec ce système. De nombreux malades constatent, en effet, qu’après avoir acheté un premier “traitement” sur les conseils de leur pharmacien qui n’a donné aucun résultat, ils sont tout de même obligés de prendre rendez-vous chez le médecin où une prescription adaptée leur est faite qu’ils devront aller chercher à nouveau chez le pharmacien… La concurrence pourrait pourtant jouer puisque des études montrent que le prix sur ces produits peut varier de 1 à 3.

C’est dans ce contexte qu’intervient la seconde campagne de publicité du groupe Leclerc. Sachant que ce dernier dispose de pharmaciens salariés dans les parapharmacies implantées au sein de certains de ses magasins, pourquoi lui refuser le droit de vendre ces médicaments à prescription facultative ? En quoi la sécurité sanitaire serait-elle mise en danger sachant qu’un pharmacien diplômé est là pour conseiller l’acheteur, de la même façon qu’au sein d’une officine ?
Si les médicaments sont, en France, parmi les moins chers d’Europe, ce n’est pas du fait des pharmaciens, mais des contraintes liées à l’assurance-maladie. Et si les prix sont plus chers ailleurs, les produits y sont souvent vendus au détail et non par boîte.
À part une nouvelle concurrence sur les prix qui mettrait à mal le chiffre d’affaires de certaines officines, on voit mal en quoi l’arrivée de médicaments à prescription facultative dans les rayons d’un hypermarché, sous le contrôle d’un docteur en pharmacie, entraînerait un risque plus grand de contrefaçon ou remettrait en cause le rôle prépondérant des pharmacies de campagne dans le système de santé publique.

Une bataille d’arrière-garde à un moment où la vente des médicaments par Internet va elle aussi finir par s’imposer ? C’est bien possible, lorsque l’on voit ce qui s’est passé dans le domaine des dispositifs médicaux, y compris ceux remboursés par l’assurance-maladie, ou même dans celui du médicament au Royaume-Uni.

Mais tout cela ne doit pas faire oublier que les officines sont aussi synonymes d’emploi et de proximité. Leurs médicaments en vente libre, c’est un peu le dépassement d’honoraires des médecins. Sans cet apport de trésorerie, quid des investissements et du personnel ? C’est aussi une carotte pour maintenir un maillage du territoire et un service de garde efficace, car une fois que les pharmacies de proximité auront mis la clé sous la porte, faute d’un chiffre d’affaires suffisant, qui assurera la délivrance des médicaments sur ordonnance la nuit, le dimanche et les jours fériés ?
Il ne faut pas oublier non plus que la grande distribution est régulièrement montrée du doigt pour sa politique tarifaire qui manque parfois de transparence et qui n’est pas toujours en corrélation avec l’intérêt du consommateur. Pourquoi en serait-il autrement pour les médicaments sans ordonnance ?

Il n’y a plus de solidarité au sein des professions de santé, chacun cherchant à tirer la couverture à soi et à trouver des compromis avec la Sécurité sociale pour être épargné par les coupes sombres ou pour obtenir des compétences réservées jusque-là à d’autres. Mais en jouant le jeu de la concurrence entre eux, il ne faut pas que ces mêmes professionnels de santé viennent se plaindre quand ils sont à leur tour mis en concurrence avec leurs homologues des autres pays de l’Union européenne ou avec des acteurs extérieurs au système, comme la grande distribution. Il n’y a rien de déloyal à cela…

C’est pour des restrictions à la concurrence sur le marché français des analyses médicales que la Commission européenne a condamné le 8 décembre 2010 l’ordre national des pharmaciens (ONP). Supervisant à la fois les officines et les laboratoires d’analyses de biologie médicale tenus par des pharmaciens, l’ONP a pris des décisions visant systématiquement des entreprises associées à des groupes de laboratoires avec l’objectif d’entraver leur développement sur le marché français et de ralentir ou d’empêcher des acquisitions et des modifications statutaires ou au capital de ces entreprises. Alors qu’elles auraient débuté fin 2003, ces pratiques ne semblent pas avoir cessé à ce jour, selon la Commission.

« Par ailleurs, entre septembre 2004 et septembre 2007, l’ONP a pris des décisions visant à imposer des prix minimums, notamment au détriment d’hôpitaux publics et d’organismes d’assurance santé publics, en cherchant à interdire les remises supérieures à 10 % sur les prix publics octroyées par des entreprises privées dans le cadre de contrats. Il a été constaté que pendant la période de l’enquête les prix de tests d’analyse de biologie médicale parmi les plus fréquents étaient jusqu’à deux à trois fois plus élevés en France que dans d’autres États membres. » C’est ce qu’indique le communiqué de la Commission européenne (référence IP/10/1683).

C’est un groupe leader en Europe dans le domaine des analyses de biologie médicale, présent dans six des vingt-sept pays membres de l’Union, qui a porté plainte en octobre 2007 auprès de la Commission européenne. Après une enquête et même une inspection au siège de l’ONP, la responsabilité de cette dernière a bien été retenue. En menaçant de sanctions disciplinaires les pharmaciens biologistes refusant de se plier à ses injonctions, l’Ordre a outrepassé ses fonctions et a protégé les intérêts de certains de ses membres. Pour Joaquìn Almunia, vice-président de la Commission en charge de la politique de concurrence, « une association qui représente et défend des intérêts privés ne peut pas se substituer à l’État pour édicter ses propres règles, en limitant la concurrence par les prix là où l’État avait entendu la maintenir et entravant le développement d’entreprises sur le marché au-delà de ce qui est prévu par la loi ». Or, pour la Commission, l’ONP doit bien être considérée comme une association d’entreprises au sens du droit européen de la concurrence, car certains de ses membres exercent une activité économique. De plus, les instances dirigeantes de l’ONP disposent d’une autonomie décisionnelle qui fait que c’est son comportement qui a été sanctionné et non la façon dont le marché français des analyses de biologie médicale est organisé par les dispositions légales.

C’est la première fois que la Commission européenne impose une amende à une association d’entreprises en invoquant la possible responsabilité financière des entreprises des membres dirigeants. En conséquence, l’amende s’élève à cinq millions d’euros. L’Ordre n’en est pas au bout de ses peines puisque d’autres actions en réparation peuvent être intentées contre lui. « Toute personne ou entreprise lésée par des pratiques anticoncurrentielles telles que celles qui sont décrites ci-dessus peut porter l’affaire devant les tribunaux des États membres pour obtenir des dommages et intérêts. La jurisprudence de la Cour et le règlement (CE) nº 1/2003 du Conseil confirment que, dans les affaires portées devant les juridictions nationales, une décision de la Commission constitue une preuve contraignante de l’existence et du caractère illicite des pratiques en cause. Même si la Commission a infligé une amende à l’association d’entreprise et ses organes dirigeants considérés, des dommages et intérêts peuvent être accordés sans que le montant en soit réduit en raison de l’amende infligée par la Commission. »
Voilà qui pourrait donc coûter très cher à l’ONP. Cinq millions d’euros représentent, en effet, six mois de salaires et traitements de cet organisme. Si à cette somme viennent s’ajouter d’autres condamnations, l’Ordre des pharmaciens va devoir mobiliser une partie de ses ressources pour y faire face.

Tout ceci est d’autant plus étonnant qu’au sein du conseil national des pharmaciens siègent deux représentants des ministères et un conseiller d’État.

La mise en œuvre du droit de la concurrence dans le secteur du médicament est très fortement affectée par plusieurs facteurs : d’une part la régulation inhérente à un secteur dont la dépense est socialisée par l’État et dont le rôle dans la protection de la santé publique est majeur, d’autre part la nécessité de développer l’innovation, à une période où la recherche est en pleine mutation, s’oriente vers des technologies et s’avère de plus en plus complexe, tandis que demeure à l’esprit l’indispensable maintien d’une politique industrielle assurant l’indépendance du pays.

L’enquête diligentée par la Commission européenne en 2008 dans ce secteur industriel si particulier et dont le rapport a été publié en juillet 2009 soulève de nombreuses questions sur le juste équilibre entre ces différents facteurs et d’une manière générale sur le rôle que doit avoir le droit de la concurrence dans ce secteur très régulé.

Une analyse croisée, juridique et économique, nationale, européenne et internationale, comparative avec d’autres secteurs régulés, était nécessaire pour approcher la complexité des situations, et cerner les enjeux en présence et les conséquences potentielles pour le secteur, notamment si les prises de position sont trop radicales, d’un côté ou de l’autre.

 

Cet ouvrage a été réalisé sous la direction scientifique de Marie-Anne Frison- Roche,
avec la participation de Pierre-Yves Arnoux, Capucine Asseo, Jean-Noël Bail, Lætitia Benard, Floriane Chauveau, Xavier Coron, Isabelle Delattre, Blandine Fauran, Laurent Flochel, Olivier Fréget, Christophe Hénin, Fleur Herrenschmidtjhe, Right Honourable Lord Justice Jacob, Chrystel Jouan-Flahault, François Lévêque, Anne-Catherine Maillols-Perroy, Gildas de Muizon, Jérôme Peigné, Marie Potel-Saville, Oliviers Sautel, Anne Servoir et Caroline Sitbon.

 

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Introduction

 

Politique publique de maîtrise de santé, protection de la santé publique, droit général de la concurrence et régulation sectorielle

Marie-Anne Frison-Roche

 

Première partie

Le médicament dans la régulation des dépenses de santé

 

Environnement réglementaire et concurrentiel du marché du médicament en ville et à l’hôpital

Christophe Hénin, Anne Servoir

 

Contrôle des profits et contrôle des marges

Christophe Hénin, Anne-Catherine Maillols-Perroy

 

Le système français de remboursement des médicaments et son impact concurrentiel

Christophe Hénin, Anne-Catherine Maillols-Perroy

 

La promotion du médicament, Libre propos

Xavier Coron

 

La substitution générique

Blandine Fauran

 

Innovation et incitation à la recherche

Floriane Chauveau

 

Les différents systèmes de régulation des prix et du remboursement du médicament. Comparaisons européennes et convergences

Christophe Hénin, Floriane Chauveau

 

Deuxième partie

Innovation et incitation à la recherche

 

Recherche, innovation et progrès thérapeutique dans le secteur du médicament : état des lieux, enjeux et perspectives

Chrystel Jouan-Flahault, Pierre-Yves Arnoux, Isabelle Delattre

 

La protection des données de l’autorisation de mise sur le marché : entre processus concurrentiel et défense de l’innovation

Jérôme Peigné

 

La durée effective de protection des investissements dans l’industrie pharmaceutique : une analyse économique à partir de la courbe de rendement

Olivier Sautel, Gildas de Muizon

 

Existe-t-il une spécificité des brevets dans le domaine pharmaceutique ?

Lætitia Bénard

 

Cycle de vie du médicament et incitation au perfectionnement

Capucine Asséo, Lætitia Bénard

 

Raising the Bar : Une fausse Chimère ?

Rt. Hon. Lord Justice Jacob

 

Raising the Bar : A mistaken Chimera ?

The Rt. Hon. Lord Justice Jacob

 

Troisième partie

Difficulté de prise en compte par le droit de la concurrence des spécificités du secteur pharmaceutique

 

Les facteurs affectant l’entrée des génériques : le rôle des stratégies d’entreprise et de la réglementation

Tim Wilsdon, Laurent Flochel

 

Le rôle de l’information préalable à la délivrance de l’AMM générique

Olivier Fréget, Fleur Herrenschmidt, Lætitia Bénard, Christophe Hénin

 

Régulation de la pharmacie et propriété intellectuelle : le troisième côté du triangle

François Lévêque

 

Pouvoir de marché et contre-pouvoir de l’acheteur public

Jean-Noël Bail, Caroline Sitbon

 

L’application des tests économiques de pratiques anticoncurrentielles au secteur de la pharmacie

Laurent Flochel, Olivier Fréget

 

Usage stratégique des droits et abus de droit dans l’application du droit de la concurrence au secteur du médicament

Marie-Anne Frison-Roche

 

La restauration de l’égalité des chances dans la concurrence entre princeps et génériques

Olivier Fréget, Fleur Herrenschmidt

 

L’office du juge en matière de médicaments

Marie-Anne Frison-Roche

 

Conclusion

 

Arrivée des génériques et libéralisation de secteurs protégés par des droits exclusifs : une comparaison pertinente ?

Olivier Fréget, Marie Potel-Saville

 

Marie-Anne Frison- Roche, Pierre-Yves Arnoux, Capucine Asseo, Jean-Noël Bail, Lætitia Benard, Floriane Chauveau, Xavier Coron, Isabelle Delattre, Blandine Fauran, Laurent Flochel, Olivier Fréget, Christophe Hénin, Fleur Herrenschmidtjhe, Right Honourable Lord Justice Jacob, Chrystel Jouan-Flahault, François Lévêque, Anne-Catherine Maillols-Perroy, Gildas de Muizon, Jérôme Peigné, Marie Potel-Saville, Oliviers Sautel, Anne Servoir et Caroline Sitbon. Droit & Économie. Concurrence, santé publique, innovation et médicament. Éditeur LGDJ. ISBN : 978-2-275-03505-5 – 525 pages – 68 €

 

Trente-trois propositions pour une nouvelle dynamique de l’activité libérale viennent d’être remises par Brigitte Longuet au secrétaire d’État chargé du commerce, de l’artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services et de la consommation, Hervé Novelli. Elles concernent les professionnels de santé et les juristes exerçant en libéral, qu’ils fassent ou non partie d’une profession réglementée. Ces propositions intéressent plus particulièrement l’aspect économique de l’exercice libéral, laissant aux responsables ordinaux ou aux syndicats professionnels le soin de faire des propositions visant l’exercice des métiers en eux-mêmes, comme c’est actuellement le cas pour la réforme de la médecine libérale.

Il n’est pas question ici d’être exhaustif, mais de mettre en avant quelques-unes de ces propositions.

Comme il est malaisé d’appréhender un sujet mal déterminé, la première idée consiste, tout simplement, à proposer une définition reconnue par tous de l’activité libérale. Une fois cette tâche accomplie, le reste des travaux pourrait se voir facilité comme, par exemple, la reconnaissance d’un socle commun de règles d’éthique relatives aux professionnels libéraux, ces obligations pouvant ainsi s’appliquer aux professions non réglementées. La définition proposée est la suivante : « Est qualifiée d’activité libérale, toute activité professionnelle de nature civile exercée à titre habituel dont l’objet est d’assurer, au bénéfice d’une clientèle, des prestations principalement intellectuelles mises en œuvre au moyen de qualifications professionnelles appropriées. L’activité libérale doit obligatoirement être exercée de manière indépendante dans l’exercice de son art ou de sa science et sous sa propre responsabilité par un professionnel soumis à des obligations éthiques ».
La participation des professions libérales aux conseils d’administration des caisses de Sécurité sociale est envisagée, ainsi que leur place au sein des agences régionales de santé (ARS).

En terme d’activité, la notion de « groupement momentané d’entreprises libérales » fait son apparition. Il est aussi question de recours aux sociétés de droit commun pour l’exercice des professions libérales réglementées, de l’ouverture aux capitaux extérieurs des sociétés d’exercice libéral (SEL) et de permettre à la société civile professionnelle (SCP) de devenir unipersonnelle.

Plusieurs propositions concernent les collaborateurs libéraux. Le statut de ces derniers a tendance à ne pas être respecté et il pourrait être amélioré avec la création d’un délai de prévenance proportionnel à l’ancienneté du collaborateur libéral. Leur couverture sociale pourrait se voir renforcée et des mesures fiscales relatives aux cessions ou donations d’entreprise aux salariés leur être accordées.

Chacun connaît le succès de la création du régime d’auto-entrepreneur. Il est proposé de l’étendre aux avocats libéraux ressortissants de la caisse nationale des barreaux français (CNBF), exclus jusque-là, sachant qu’il peut déjà s’appliquer aux médecins ou aux vétérinaires.

Diverses mesures fiscales sont aussi soumises à l’appréciation du gouvernement comme, par exemple, de permettre aux titulaires de bénéfices non commerciaux (BNC) de bénéficier du principe de la liberté d’affectation comptable en matière d’actif professionnel ou de créer une dotation pour investissement (DPI).

Nul ne sait si ces propositions seront suivies d’effets, mais ce rapport constitue au moins un vibrant plaidoyer pour les activités libérales. Elles « sont en effet exercées par des professionnels qualifiés qui pourront faire valoir des atouts indéniables dans cette nouvelle économie tertiaire. De plus, la souplesse de l’exercice libéral, la disponibilité, le sens du risque et de l’innovation de ces professionnels constituent des atouts particulièrement adaptés à l’exigence de compétitivité internationale dans une Europe souvent trop rigide face aux pays émergents ». Mais que les biens pensants se rassurent, « le secteur libéral assure une “mission sociale” d’intérêt général, particularité qui interdit de fondre l’activité libérale dans un marché ordinaire de biens et de services ». Une « mission sociale » omniprésente en France, bien souvent synonyme de règles strictes, que n’ont pas les concurrents étrangers de certains professionnels libéraux. Dans le domaine de la santé, le tourisme médical et ses publicités en sont le parfait exemple…

 

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

L’Autorité de la concurrence enfonce le clou suite à la parution de son rapport annuel, dans lequel il est question de santé, en organisant le 16 novembre 2009 un colloque intitulé « Secteur de la santé : la concurrence est-elle tabou ? » Cet évènement sera sans doute l’occasion pour l’Autorité de la concurrence de réaffirmer à quel point elle estime son action nécessaire « dans un domaine où se rencontrent valeurs médicales et valeurs économiques ». À une époque où l’on cherche à substituer les valeurs économiques et commerciales aux valeurs médicales, il n’est pas étonnant que cette institution souhaite s’immiscer dans le secteur des soins à la vue des membres qui constituent son collège, bon nombre d’entre eux ayant comme point commun de venir de grands groupes commerciaux et industriels ou d’être plus particulièrement intéressés par le droit commercial.

Lors des débats, qui devraient être interactifs, il est prévu d’aborder des sujets tels qu’un éventuel assouplissement des importations parallèles de médicaments ou la question de savoir si la concurrence pourrait représenter un éventuel obstacle à l’innovation pour l’industrie pharmaceutique. Il devrait être aussi question de concurrence et d’assurance santé privée. « Quel rôle pour l’assurance santé privée dans le paysage concurrentiel ? Quel impact de l’assurance sur la demande de soins ? Partenariat entre professionnels et assureurs : quelle analyse concurrentielle ? » Voilà qui ne laisse que très peu de place aux valeurs médicales, l’industrie pharmaceutique et les assurances santé privées n’étant pas toujours d’ardents défenseurs de ces dernières, surtout quand elles ne correspondent pas à leurs objectifs de rentabilité et de profits.

Il se pourrait que les valeurs médicales soient abordées lors de la session intitulée « Mise en concurrence des professionnels par les patients : réalité ou fiction ? », mais sera-t-il réellement question de médecine, tant la notion de professionnels de santé est disparate. Il est facile de comprendre que l’Autorité de la concurrence s’intéresse aux pharmaciens ou aux prothésistes dentaires, mais quand il s’agit de qualité des soins, il est plus difficile de ne pas s’étonner de voir la Haute Autorité de santé mieux à même d’apporter des réponses.
Les questions « Y a-t-il une concurrence possible entre les professionnels de santé ? » et « Quelle articulation entre concurrence et réglementation des professions ? » pourraient conduire à des débats intéressants. Serait-il possible d’imaginer l’Autorité de la concurrence jouant de son influence auprès des pouvoirs publics pour demander à ce que les ophtalmologistes puissent vendre des lunettes dans leur cabinet, les opticiens ayant été autorisés à réaliser la réfraction au sein de leurs magasins et à qui l’on aimerait voir transférer d’autres actes ? De même les ORL autorisés à vendre des audioprothèses… Malheureusement, il est peu probable que ce soit à ce type de discussions que l’on assiste, car si l’on est prêt à livrer la santé au commerce, il n’est pas certains que les tenants du commerce souhaitent voir leurs intérêts livrés à la santé…

La liste des intervenants laisse penser que Michel Chassang, en tant que président du centre national des professions libérales de santé (CNPS), sera le seul à défendre certaines valeurs iatriques, d’autres orateurs étant plutôt connus pour leurs critiques acerbes des professions médicales. Mais, pour s’assurer que les valeurs économiques et commerciales feront bien concurrence aux valeurs de la santé et aux intérêts des patients, le plus simple est sans doute d’assister à ce colloque.

 

Plusieurs milliers de médecins sont, d’une façon ou d’une autre, rémunérés par l’industrie pharmaceutique et certains ont même des formulaires imprimés prêts pour les laboratoires. « Ces revenus devraient être interdits par la loi et des règles de déontologie plus strictes mises en place ». « Il doit être mis fin à cette pratique déplorable ». C’est ce qu’a déclaré le premier ministre Vladimir Poutine à l’occasion d’une réunion sur le développement de l’industrie pharmaceutique, car il est question des professionnels russes et non des praticiens français, bien entendu.

L’ancien président russe va plus loin puisqu’il estime qu’un spécialiste, qui donne son avis en tant qu’expert ou qui participe aux commissions d’évaluation pour un nouveau médicament, ne doit pas être rétribué par les laboratoires. Actuellement, selon lui, les membres de ces conseils d’experts ne se soucient pas de la qualité des produits pharmaceutiques, mais soutiennent simplement le produit de la société qui leur verse une indemnisation.

Ces affirmations ne sont pas gratuites. La vente de médicaments aux particuliers est un marché qui devrait connaître une très forte croissance dans les prochaines années en Russie et Vladimir Poutine ne veut pas que ces dépenses impactent de façon importante le budget de l’État. Pour ne plus avoir à importer 90 % des médicaments utilisés pour répondre aux programmes fédéraux d’achat de médicaments, le premier ministre souhaite que ces derniers et surtout leurs génériques soient produits sur place. Il est prêt à investir 700 millions de roubles pour subventionner des prêts pour le développement technologique et l’amélioration des entreprises pharmaceutiques en Russie. Les usines russes ont besoin d’évoluer, car la plupart des médicaments fabriqués dans le pays ne répondent pas aux normes internationales. Pour voir leurs parts de marché augmenter, les laboratoires pharmaceutiques russes doivent améliorer leurs standards de qualité en s’alignant sur ceux des autres pays développés.

Enfin, la transparence et la concurrence doivent permettre au prix des médicaments de baisser. Dans la région de Chelyabinsk, il a suffi que le service “antimonopole” s’intéresse à la vente d’un important lot de médicaments pour que son prix soit divisé par cent. Une clarification des procédures sur le marché des produits pharmaceutiques est donc indispensable.

Dans un pays où l’alcool fait des ravages, où les discours politiques servent plus souvent à se donner une image qu’à promouvoir de réels changements et où la corruption est connue pour son ampleur, il n’est pas sûr que les paroles de Vladimir Poutine fassent réellement bouger les choses. Il est avant tout question d’exercer des pressions pour redistribuer les richesses du marché des médicaments vers des intérêts nationaux. Est-ce pour autant que de telles mesures profiteront à la population ? Rien n’est certain.
Vladimir Poutine semble vouloir s’inspirer de la politique menée par la France en pointant du doigt les médecins. Mais dans son cas, reprocher aux praticiens russes d’être corrompus, surtout si c’est vrai, aide peut-être à détourner l’attention de l’opinion de compromissions bien plus personnelles…

 

Pour ceux qui lisent le Russe, la source de cet article sur le site de RosBusinessConsulting.

L’article R 4127-19 du code de la santé publique a beau prévoir que « La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce », cela n’empêche pas les médecins d’être de plus en plus souvent soumis aux règles du droit commercial. À la vue de certains sites de chirurgie ou de médecine esthétique, même ceux respectant les recommandations du conseil national de l’ordre des médecins, on pourrait très vite penser avoir compris pourquoi, mais ce n’est pourtant pas dans ces domaines que le droit commercial a le plus tendance à s’imposer. Qu’elle soit le fait des praticiens eux-mêmes, d’autres professionnels de santé, de l’industrie, des assureurs ou des complémentaires santé, de la Sécurité sociale ou des pouvoirs publics le fait d’assimiler la pratique des soins au commerce conduit à des dérives qui font passer les considérations économiques, bien avant les considérations propres à la santé publique.

Pour s’en convaincre, il suffit de lire le plaidoyer du Conseil de la concurrence pour son action dans le domaine de la santé dans les études thématiques de son rapport pour l’année 2008. Il va sans dire que ce travail ne se résume pas aux seuls médecins, mais de nombreuses questions les intéressant y sont traitées. À la lecture de ce document, on comprend rapidement à quel point le Conseil de la concurrence assimile la médecine à un commerce et se plaît à y appliquer le droit de la concurrence. De façon assez paradoxale, si les règles de la concurrence sont appliquées aux médecins, il n’est nulle part suggéré de laisser aux praticiens la possibilité de lutter à armes égales lorsque leurs activités font l’objet de la concurrence d’autres professionnels de santé, qu’ils soient médecins ou non, basés dans l’Hexagone ou ailleurs. Excessivement rares sont les cas où le Conseil de la concurrence semble défendre les médecins, voire même des patients, donnant plutôt l’impression de prendre le parti des intérêts commerciaux de l’industrie, des professions de santé fortement impliquées dans le commerce ou des tenants des économies de santé aux dépens de la santé publique. Peut-être la composition du Conseil de la concurrence, y est-elle pour quelque chose ?

Le Conseil de la concurrence s’amuse à citer Noël Diricq lorsqu’il affirmait dans son introduction au colloque « Concurrence et organisation du système de santé » en 2008 que « Le serment d’Hippocrate, qui est probablement l’un des plus anciens documents anticoncurrentiels de la planète […], organise déjà des marchés, et bien plus, légitime la vocation non économique du secteur ». Lorsqu’il est question d’imposer des règles interdisant la concurrence aux praticiens, il semble exister un certain contentement, mais lorsqu’il est question de restreindre la concurrence à l’encontre des médecins ou de permettre aux praticiens d’utiliser des procédés servant à les rendre concurrentiels se fait jour un consensus pour s’opposer à de telles pratiques. En matière de concurrence, les médecins paraissent avoir bien des devoirs, mais quasiment aucun droit… Il faut reconnaître qu’une partie non négligeable des médecins et des conseils de l’ordre se satisfont de cette situation. Commerce et concurrence leur paraissent des mots grossiers, incompatibles avec l’exercice d’une profession où la jalousie du confrère a plus de poids qu’une évolution nécessaire à la survie d’une profession. Étrangement, lorsqu’il est question de petits arrangements avec l’industrie pharmaceutique, les mêmes sont prêts à quelques concessions. Sans doute est-il moins culpabilisant, ce que l’on s’autorise, mais que l’on interdit aux autres.

Contrairement à d’autres professionnels de santé ou à de grands groupes industriels ou de services, les médecins n’ont pas de formation commerciale. On entretient même chez eux un sentiment de culpabilité lorsqu’il est question de dépenses de santé et d’honoraires. Les aspects de reconnaissance d’un niveau d’études, de valorisation d’une formation continue ou de paiement pour un travail de qualité sont sacrifiés sur l’autel d’une médecine sociale qui se doit d’être gratuite, peu importe son coût. Les patients sont encouragés à négocier les tarifs, y compris pour les actes conventionnés, lorsqu’ils doivent faire l’avance des frais ou quand la possibilité est donnée aux médecins de demander des dépassements d’honoraires ; d’autres voient leurs dépenses remboursées par la Sécurité sociale pour des soins qu’ils ont choisi d’aller faire réaliser dans un pays étranger, séduits par les sites de tourisme médical interdits aux praticiens français, interdiction de la concurrence en France oblige. Ces mêmes praticiens à qui l’on demande aussi maintenant de transférer leurs actes à des professionnels de santé qui n’ont, pour certains, pas de code de déontologie et qui sont rompus aux pratiques commerciales et concurrentielles depuis bien longtemps… À force de dire que la médecine n’est pas un commerce, mais de la traiter comme tel, on affaiblit les médecins et on favorise leurs concurrents. Il va bien falloir que tout le monde finisse par admettre que la médecine est un commerce, certes particulier, mais un commerce, et que les médecins sont de très loin les mieux placés pour l’exercer avec éthique dans l’intérêt de la santé publique. Peut-être est-il temps de favoriser un commerce “éthicable” de la médecine, plutôt que de la laisser aux profits purement marchands ?

Le Conseil de la concurrence a été consulté au sujet des dispositions du nouveau code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes concernant les collaborateurs salariés. Ses réponses sont très éloignées des craintes des différents ordres sur les risques d’exercer une profession de santé comme un commerce. Voici des extraits de son avis n^o 08-A-15 du 29 juillet 2008 relatif au projet de décret portant code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes.

 

Extraits de l’avis no 08-A-15 du Conseil de la concurrence

 

85. Enfin, le Conseil de l’Ordre invoquait un dernier argument justifiant la limitation du nombre de collaborateurs salariés, fondé sur le risque de voir se développer une «logique purement financière» de la profession, en favorisant l’assistanat salarié. Le rapport précité de l’Inspection Générale des Finances montre au contraire que le développement de différentes formes de collaboration peut présenter des avantages indéniables sur un plan économique et sur celui d’une meilleure qualité des soins. En effet, les formules de rémunération mixtes fondées sur une multiplicité de méthodes de paiement (paiements à l’acte, à la capitation et salariat) permettent un meilleur contrôle de la dépense et sont, lorsqu’elles sont appliquées à un groupe de praticiens, porteuses d’une optimisation des soins. 86. Cela résulte du fait que les modalités de rémunération des praticiens influent sur la manière dont ces derniers peuvent mettre à profit l’avantage informationnel dont ils disposent par rapport à leurs patients. L’existence d’une asymétrie d’information entre le patient et le médecin entraîne un effet de demande induite de soins et le fait que des actes plus nombreux et plus coûteux que nécessaire sont réalisés. Dans un contexte de paiement à l’acte, le praticien peut être incité à réaliser davantage d’actes qu’il ne serait nécessaire ou à pratiquer des actes plus sophistiqués et donc plus chers. En revanche, lorsqu’il est payé à la capitation ou qu’il est salarié, l’incitation est inverse puisqu’il reçoit la même rémunération quel que soit son niveau d’effort et le risque est alors celui d’une sous- production de soins. Des formes de rémunération mixtes permettent donc de contrebalancer ces effets contradictoires. 87. Outre ces considérations financières, il est important de rappeler que le salariat peut constituer un mode d’accession à l’exercice d’une profession libérale. C’est le cas s’agissant des vétérinaires, des experts-comptables et des architectes. Les professionnels libéraux qui ont le projet de s’installer hésitent souvent à le faire d’emblée et éprouvent le besoin d’acquérir une expérience aux côtés d’un professionnel déjà installé. Dans ce contexte, les modalités juridiques qui encadrent l’exercice de la profession peuvent constituer des barrières non négligeables pour les nouveaux entrants. Or, en ce qui concerne les masseurs-kinésithérapeutes, ces trois modalités d’acquisition d’une expérience pratique de l’exercice d’une profession libérale que sont le salariat, le remplacement et le statut de « collaborateur libéral » font l’objet d’un encadrement strict. […] 89. Le Conseil de la concurrence est donc favorable à la suppression dans le texte de l’article R 4321-133 des dispositions relatives à la limitation du nombre de collaborateurs salariés ou non.

Pour le Conseil de la concurrence, il n’est pas question de limiter le nombre de collaborateurs salariés au sein d’un même cabinet. À part pour les chirurgiens-dentistes pour qui l’article R 4127-276 du code de la santé publique prévoit qu’ils ne peuvent travailler qu’avec un seul collaborateur ou assistant, les autres professionnels de santé n’ont pas cette contrainte. Il en est d’ailleurs de même pour les collaborateurs libéraux.

Il est aussi intéressant de relever un autre élément du même avis du Conseil de la concurrence. Rien n’interdit à un professionnel de santé de salarier un autre professionnel de santé, même s’il n’exerce pas la même profession ou la même spécialité que lui.

91. Il faut noter enfin que la disposition de l’article R 4321-111 du projet de code, bien qu’elle ne limite pas expressément la possibilité de collaboration, dans un cadre de salariat ou de subordination, de membres d’autres professions médicales auprès des masseurs-kinésithérapeutes, subordonne néanmoins cette collaboration à l’accord de la section départementale de l’Ordre. Cette rédaction étant quelque peu différente de celle prévue par la disposition législative susmentionnée et qui prévoit une communication des contrats à l’Ordre afin qu’il puisse veiller au respect des règles de déontologie, le Conseil de la concurrence est d’avis de la modifier en remplaçant la soumission pour accord par une communication.

Le Conseil de la concurrence ne se contente pas de rappeler à l’ordre les instances ordinales, il remet en cause l’État en lui remémorant ses obligations européennes.

88. Par ailleurs, même si les services de soins de santé sont exclus de la directive européenne Services relative aux libertés d’établissement des prestataires de services et libre circulation des services dans le marché intérieur du 12 novembre 2006, les évolutions en cours au niveau européen montrent que la Commission européenne se satisfait de moins en moins des arguments relatifs à la spécificité du secteur médical français. En effet, il faut rappeler qu’en avril 2006, à la suite d’une plainte d’un groupe financier, la Commission européenne a mis en demeure le Gouvernement français de mettre fin à l’incompatibilité de la loi française relative aux Sociétés d’Exercice Libéral (SEL) avec la liberté d’établissement prévue par les traités européens. En octobre 2007, le même groupe financier a porté plainte contre l’Ordre des pharmaciens et l’Etat français pour violation du droit communautaire de la concurrence dans le domaine de la biologie médicale.

Voilà qui pourrait donner à réfléchir aux ordres qui voudraient faire pression sur leurs membres au nom de principes d’un autre âge…

L’idée n’est pas celle de Droit-medical.com, mais de Luc Chatel, secrétaire d’État chargé de la consommation et du tourisme, et de Hervé Novelli, secrétaire d’État chargé du commerce, de l’artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme et des services. Ces deux membres de l’actuel gouvernement ont rédigé une tribune commune dans le journal les Echos du 20 février 2007, intitulée « L’ennemi, c’est l’impôt », quelques mois avant leur nomination. « Nul ne souhaite remettre en cause le système de protection sociale mais ce secteur ne peut se soustraire au défi de la modernisation et de la responsabilisation. En vertu de quoi la concurrence que nous admettons pour la prévoyance ou le choix de notre médecin ne s’appliquerait-elle pas pour la gestion des caisses de Sécurité sociale ? À défaut de responsabiliser, de distinguer ce qui relève de la responsabilité publique et de la responsabilité individuelle, notre système court rapidement à l’implosion. Intérêts publics et intérêts privés sont intimement liés à nous de les concilier. » Ces propos sont accessibles facilement sur le blog de Luc Chatel [fermé depuis, NDLR].

Il ne s’agit pas là d’une idée nouvelle puisque des citoyens ont mené plusieurs actions depuis la fin du XX^e siècle pour réclamer que les directives européennes sur la concurrence s’appliquent à la Sécurité sociale. Les caisses nationales d’assurance-maladie ont même pris la peine de créer une page Internet pour expliquer à quel point de telles propositions pouvaient être dangereuses pour ceux qui incitaient leurs concitoyens à ne pas se conformer aux exigences nationales, surtout depuis que la loi prévoit que « Toute personne qui, par quelque moyen que ce soit, incite les assujettis à refuser de se conformer aux prescriptions de la législation de sécurité sociale, et notamment de s’affilier à un organisme de sécurité sociale ou de payer les cotisations et contributions dues, est punie d’un emprisonnement de six mois et d’une amende de 15 000 euros ou de l’une de ces deux peines seulement » à l’article L 114-18 du code de la sécurité sociale. Dans ces conditions, que va-t-il arriver à l’auteur de l’article intitulé « Le monopole de la Sécurité sociale n’existe plus » dans le magazine Entreprendre du mois de février 2009 ? Paul Pelletier, à l’origine de l’article, a constaté que la page Internet des caisses nationales de Sécurité sociale indiquait que « Les « institutions de retraite complémentaire » régies par le titre II du même livre qui mettent en œuvre la retraite complémentaire obligatoire en répartition des travailleurs salariés et assurent une solidarité nationale interprofessionnelle (ARRCO et AGIRC, articles L 921-1 et suivants du code de la sécurité sociale) relèvent-elles de l’organisation de la Sécurité sociale » . Or l’article L 921-1 trouve son origine dans la loi n^o 94-678 du 8 août 1994 relative à la protection sociale complémentaire des salariés et portant transposition des directives n^o 92-49 et n^o 92-96 des 18 juin et 10 novembre 1992 du Conseil des communautés européennes. Pour cet auteur, « l’ARRCO et l’AGIRC, régimes de Sécurité sociale à part entière, sont bel et bien visés par les directives européennes. Il en découle nécessairement que tous les régimes de la Sécurité sociale le sont aussi et qu’aucun d’entre eux n’a plus le moindre monopole. »

Il est difficile de comprendre que l’on s’acharne tant à défendre le monopole de la Sécurité sociale. Pourquoi un système présenté comme le meilleur du monde aurait-il peur de la concurrence ? Qui pourrait être assez stupide pour vouloir le quitter ? Malgré tout, cette histoire va sans doute être bien vite étouffée. Le gouvernement français n’a pas les moyens de laisser la liberté aux rares cotisants à son système de Sécurité sociale de se tourner vers le secteur privé. Les nombreux bénéficiaires non cotisants et les bien pensants ne le tolèreraient pas. Le statu quo doit être maintenu, quitte à enterrer quelques directives de plus…