La nouvelle a été officialisée le 8 décembre 2011 par Xavier Bertrand, Laurent Vauquiez et Nora Berra, en parallèle d’un déplacement à Craponne-sur-Arzon où ils inauguraient un centre hospitalier : le numerus clausus des étudiants en médecine va continuer à augmenter en 2012.

Ce sont 100 places de plus qui seront proposées à la fin de la première année des études de santé, portant ainsi le nombre d’étudiants admis à passer en deuxième année à 7 500. Dans le même temps, le gouvernement a prévu 200 places supplémentaires, réservées aux passerelles entre d’autres filières et la deuxième ou troisième année de médecine, au motif qu’il faut « enrichir le profil universitaire des futurs praticiens ».

Alors qu’en septembre 2011, la Cour des comptes proposait de réduire le numerus clausus, il y aura donc 300 étudiants en médecine supplémentaires chaque année à partir de 2012 d’après le communiqué conjoint du ministère du travail, de l’emploi et de la santé et du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Au total, 7 500 étudiants seront issus du cursus classique (première année des études de santé) et 500 auront bénéficié d’une passerelle, soit 8 000 pour 2012 contre 4 300 pour 2001.

Officiellement, « cette nouvelle augmentation maîtrisée permettra de mieux organiser l’implantation des médecins sur le territoire, sur la base de l’incitation, à horizon 2020 » et « cette mesure, qui constitue une réponse logique et simple pour réguler la densité médicale, s’inscrit dans une stratégie globale pour répondre aux défis de la démographie médicale. » Xavier Bertrand, à l’occasion des débats parlementaires relatifs aux dépassements d’honoraires dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2012, expliquait récemment que « c’est, en effet, en 1991 et 1992 que le numerus clausus a le plus chuté dans notre pays. Cette décision a été prise au nom d’un malthusianisme qui ne voulait pas dire son nom, car on croyait qu’en diminuant le nombre de médecins, on diminuerait également celui des actes, donc les dépenses et le déficit. Nous avons vu le résultat : ce fut une catastrophe absolue ! »

Il est difficile de prévoir quel sera l’impact d’une telle hausse du numerus clausus sur le long terme. À l’évidence, les différentes augmentations survenues depuis 2001 n’ont pas vraiment eu l’effet escompté sur la démographie médicale, surtout si l’on tient compte du fait que, selon l’atlas 2011 de la démographie médicale publié par le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), seuls 9,4 % des nouveaux inscrits au tableau des praticiens ont choisi l’exercice libéral en 2010.
Les facteurs influençant les choix des futurs médecins sont multiples comme le montre une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) publiée en février 2011. À sa lecture, deux constats s’imposent : la coercition est vouée à l’échec, malgré le désir prononcé de certains politiciens pour cette voie ; les timides incitations mises en place jusqu’à maintenant semblent manquer encore d’efficacité au regard des résultats obtenus.

À l’heure actuelle, il faut neuf ans pour devenir spécialiste en médecine générale et onze ans pour les autres spécialités, ce qui fait de ce cursus le plus long des études universitaires françaises.

En 2010, 49 050 étudiants étaient inscrits en première année commune des études de santé (PACES) dont 29 240 jeunes bacheliers.

À une époque où il est de bon ton de ressembler aux starlettes et aux mannequins numériquement retouchés des magazines de mode, la médecine esthétique et la chirurgie de la “beauté” ont le vent en poupe. Nombreuses sont celles qui veulent avoir une poitrine plus généreuse, des fesses plus rebondies ou des lèvres pulpeuses à souhait. Sans parler des hommes qui veulent des pectoraux d’athlètes sans faire d’efforts ou un sexe plus volumineux pour pouvoir se montrer sans rougir dans les douches du vestiaire de leur club sportif. Transferts de tissus graisseux au sein d’un même patient ou dispositifs injectables indiqués dans le comblement et l’augmentation des volumes corporels : les solutions se sont multipliées au fil des années. Un marché d’autant plus florissant que la demande est régulièrement suscitée par les médias, par les fabricants et par les médecins eux-mêmes, ces techniques n’étant pas prises en charge pas la Sécurité sociale et leurs prix fixés avec le tact et la mesure de chacun.

En cherchant bien, tout le monde a quelque chose à combler. Pour l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), il s’agit peut-être des lacunes dont elle a pu faire preuve durant de nombreuses années au regard de l’affaire Mediator. Pour ce faire, elle a pris récemment une série d’avis tranchés concernant nombre de médicaments suspects et elle s’attaque maintenant aux dispositifs médicaux et tout particulièrement les dispositifs injectables indiqués dans le comblement et l’augmentation du volume mammaire.

Il n’est pas question ici des prothèses mammaires qui, après avoir fait quelques victimes à la fin du siècle dernier, ont vu leurs caractéristiques modifiées il y a quelques années déjà, mais de produits injectables servant à (re)donner du volume, du galbe ou de la profondeur à des poitrines que leurs propriétaires n’estiment pas ou plus assez pigeonnantes. À la lecture des décisions de l’Afssaps, on peut se demander s’il n’y a pas d’autres pigeons dans cette affaire…

Dans une décision de police sanitaire du 26 août 2011, après avoir pris connaissance de différentes études scientifiques à ce sujet, l’Afssaps a décidé de porter restriction de la mise sur le marché et de l’utilisation des dispositifs médicaux injectables indiqués dans le comblement et l’augmentation des volumes corporels à visée esthétique, en excluant l’augmentation mammaire à visée esthétique des indications de ces produits.
L’Afssaps considère « que l’utilisation d’un dispositif médical injectable dans l’augmentation mammaire sous entend un geste invasif à répétition susceptible d’entrainer une inflammation non souhaitable à proximité immédiate du tissu mammaire, qui est à forte prévalence de cancer ». Elle constate aussi « les risques inhérents à la mobilité, dans la région mammaire, d’un produit injecté non confiné, tels que la formation de nodules, conséquences de la fragmentation du produit, et de contractures capsulaires, décrits dans la littérature, et constatés à forte incidence dans les données de sécurité » d’une étude clinique lui ayant été communiquées en 2010. « Les perturbations qui en découlent, à la fois sur la palpation et l’interprétation des examens d’imagerie, sont susceptibles d’engendrer un retard de dépistage ou de diagnostic des pathologies mammaires tels que rapportés dans une publication récente parue en 2011 », selon l’Afssaps. Elle précise enfin aux praticiens que ces problèmes « sont le résultat de la présence du produit non encapsulé dans le sein et sont augmentés par une fragmentation possible de celui-ci, qui se caractérise par la formation de nodules et de coques. Du fait du caractère résorbable de l’acide hyaluronique, ces complications, sont transitoires. Cependant, elles peuvent occasionner un résultat inesthétique et surtout rendre difficile la réalisation des examens de dépistage et de diagnostic. »

Malgré ces considérations qui ne laissent que peu de doute quant à l’utilité d’une telle restriction, l’Afssaps se veut rassurante vis-à-vis du grand public : pas question de donner aux patientes des armes pour attaquer en justice l’industrie ou des arguments à ceux qui voudraient évoquer un énième scandale sanitaire… Il s’agit d’une mesure de précaution, « malgré l’absence à ce jour de risque caractérisé ».
Alors que le silicone liquide injectable à visée esthétique a été interdit d’utilisation en 2000 par l’Afssaps, il aura donc fallu onze ans de plus pour que d’autres produits soient mis en cause. Un travail d’évaluation est engagé dans le cadre de la surveillance du marché des produits injectables de comblement des rides et autres volumes corporels, travail qui semble prendre du temps, permettant ainsi à des produits à base d’acide hyaluronique d’être présentés comme efficaces et fiables, sans parler de leurs effets indésirables sur lesquels la justice a déjà eu à se pencher. Faudrait-il attendre que le coût de développement des autres produits susceptibles de poser des problèmes ait été amorti et que des profits aient été réalisés pour que des décisions soient prises ?

Cette décision présagerait-elle d’une nouvelle politique de santé publique ? Le doute va-t-il enfin profiter aux patients plutôt qu’aux laboratoires, quitte à malmener les profits d’une industrie qui ne connaît pas vraiment la crise ? Il faudrait être bien naïf pour le croire. En effet, « à ce jour en France, seul un produit à base d’acide hyaluronique injectable est indiqué dans l’augmentation mammaire », le Macrolane™, voilà peut-être qui a pu faciliter la prise d’une décision à laquelle certains voudraient prêter une valeur symbolique. Il est vrai que dans le domaine de l’esthétique, les apparences sont souvent trompeuses…

Si leur responsabilité civile professionnelle (RCP) assure les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes, elle est loin de les rassurer. Ce n’est pas tant l’augmentation quasi incessante du montant des primes pour des garanties régulièrement revues à la baisse que les limitations de leurs contrats qui inquiètent ces professionnels. Ils ont pour la plupart une véritable épée de Damoclès au-dessus de leur tête à l’origine d’un malaise profond chez ces praticiens qui préfèrent de plus en plus renoncer à certaines activités ou à leur exercice libéral plutôt que de mettre en danger leur avenir et celui de leurs ayant-droits. C’est dans ce contexte qu’une mission sur le sujet a été confiée à Gilles Johanet, devenu président du Comité économique des produits de santé quelques jours avant de rendre le rapport faisant la synthèse de ses travaux au ministre de la santé, le 24 février 2011.

On imagine à quel point le sujet est sensible quand on sait qu’il aura fallu près de 2 ans et demi à Gilles Johanet pour mener à bien sa mission. Un temps relativement long comparé à celui accordé à Élisabeth Hubert pour remettre celui sur l’avenir de la médecine de proximité ou à l’Inspection générale des affaires sociales pour faire la lumière sur l’affaire du Mediator. Pourtant, ce haut fonctionnaire habitué de la Cour des comptes connaît bien le monde de la santé. C’est lui qui a démissionné de son poste de Directeur de la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), dans lequel était prévu le conventionnement sélectif des médecins en fonction des besoins géographiques, quand celui-ci a été refusé. C’est aussi un homme qui connaît bien le monde de l’assurance puisqu’il a dirigé le pôle santé pour la compagnie AGF pendant plusieurs années, période durant laquelle il a proposé « une réduction de la cotisation à l’assurance santé maison contre des preuves d’achat du yaourt Danacol™ de Danone, et une complémentaire santé dite Excellence santé à 12 000 € par an et par personne, donnant accès aux meilleurs médecins de France. »

Ce rapport rappelle que cette mission avait notamment pour objectif « de définir les conditions et les modalités de mise en place, d’une part, d’un dispositif de mutualisation plus large par l’assurance de la responsabilité médicale permettant une amélioration des garanties et, d’autre part, d’un dispositif de solidarité entre plusieurs professions de santé pour la prise en charge des primes ».

À la lecture du rapport, on comprend très vite la problématique à laquelle sont confrontés les professionnels médicaux : « si l’assureur est naturellement libre de fixer le montant de la prime, la garantie qu’il accorde est limitée, alors que le juge est libre de fixer le montant de l’indemnisation. Il en résulte ce qu’il est convenu d’appeler des « trous de garantie », affectant la durée d’exposition du professionnel de santé au risque de réclamation (« l’expiration »), ou la couverture du sinistre par la garantie (« l’épuisement »). » Les plafonds des garanties, fixés à 3 millions d’euros, au-delà desquels les professionnels sont redevables sur leurs fonds propres et la garantie subséquente limitée à 10 ans après la fin du contrat alors que le professionnel ou ses ayants droit peuvent être mis en cause au-delà de cette période. Un médecin retraité depuis plus de 10 ans, peut ainsi se voir condamné à payer plusieurs millions d’euros d’indemnités à un plaignant alors qu’il n’est plus couvert par son ancien contrat de RCP.
Autre élément clé de ce secteur, Gilles Johanet explique qu’il n’est pas facile de légiférer à ce sujet, car ne représentant qu’un marché de niche pour les compagnies d’assurance, elles n’hésitent pas à s’en détourner quand les pouvoirs publics cherchent à les contraindre à y faire quelque chose. N’ayant déjà pas hésité à le faire par le passé, le marché se trouve ainsi concentré sur l’offre de 15 assureurs ou mutuelles, dont deux en situation de quasi-monopole en fonction des spécialités, par exemple. Cette offre réduite a entraîné une hausse des primes, loin de refléter l’augmentation de la sinistralité comme ce rapport n’est pas le premier à le faire remarquer.

Alors que depuis 2002, des outils ont été mis en place pour tenter de savoir ce qu’il en est vraiment de la sinistralité et de son coût pour les assureurs, il faut bien constater un manque complet de transparence concernant ce coût, même si ces derniers n’hésitent pas à provisionner pour des risques pas toujours évidents. « Sans passé utile, éclatée dans l’espace, avec un futur aveugle, l’indemnisation crée une imprévisibilité majeure.
Il est logique, dans ces conditions, que les assureurs se soient d’abord attachés à constituer des provisions à l’aune de ces incertitudes. Le montant des primes augmente donc en fonction du provisionnement et non de la sinistralité, ce qui est source d’incompréhension voire de défiance de la part des professionnels de santé. »

Chose étonnante, ce rapport, alors qu’il a tendance à montrer que le discours basé sur une sinistralité en augmentation, la fameuse « dérive à l’américaine », depuis plus de vingt ans, est inexact, il estime qu’à l’avenir cette augmentation sera bien réelle… On sent qu’il n’est pas question de fâcher les assureurs et de leur ôter l’argument leur servant à justifier l’incessante inflation du montant des primes.
Intéressante aussi la notion selon laquelle il existe « un manque d’organisation des soins particulièrement aigu en France, où la dispensation relève encore largement de l’art et de l’artisanat » et que « puisqu’il est reconnu internationalement que le risque trouve sa source majeure dans les carences organisationnelles, notre pays peut être sur exposé au risque. » Il est aussi question du fait que « le mythe du risque zéro se nourrit de l’inorganisation de notre système de soins : la faiblesse de la politique d’éradication des risques évitables occulte l’existence de risques inévitables et rend inaudible tout discours de reconnaissance de ces risques. L’exigence croissante des patients n’est donc qu’en partie bénéfique et sa part d’illusions conduit logiquement les praticiens à développer ce qu’il est convenu d’appeler une médecine défensive, caractérisée par l’existence d’actes et prescriptions de précaution, dont la balance bénéfice /risque pour le patient est incertaine et le coût certain pour les assurances maladie obligatoire et complémentaire. »

En conclusion, Gilles Johanet fait onze propositions pour sortir de la situation insatisfaisante qui est celle qui prévaut actuellement. Trois exemples : « étendre la limitation à 10 ans de la mise en jeu de la responsabilité à l’ensemble des professionnels de santé libéraux conventionnés et à l’ensemble de leur activité de soins » ; « […] adoption d’un barème médical unique et d’un barème unique de capitalisation des rentes » ; « étudier la redéfinition du champ de la responsabilité civile des professionnels de santé », tout particulièrement dans le domaine du devoir d’information.

La balle est maintenant dans le camp des politiques qui devront savoir s’ils préfèrent satisfaire les professionnels de santé qui délaissent petit à petit certaines spécialités et l’exercice libéral, ou les assureurs, sachant qu’en terme de lobbying et de moyens de pression, l’avantage est très nettement en faveur des compagnies d’assurance.

La pugnacité des 3 800 médecins hospitaliers tchèques qui avaient décidé de démissionner pour partir en Allemagne le 1^er mars 2011 a fini par payer. Après que le conseil de l’ordre des médecins de ce pays ait courageusement apporté son soutien au mouvement en appelant tous les praticiens tchèques à soutenir leurs confrères hospitaliers et que les hôpitaux aient commencé à annuler les interventions faute de chirurgiens et d’anesthésistes, le gouvernement tchèque qui affirmait ne pas pouvoir faire d’efforts a compris qu’il valait mieux céder face à la détermination de toute une profession.

C’est le 16 février 2011 que le ministre de la santé, au nom du nouveau gouvernement de centre-droit tchèque, a annoncé une augmentation comprise entre 200 et 320 € du salaire mensuel des praticiens hospitaliers, salaire dont la moyenne, heures supplémentaires comprises, s’élève à 1 977 € par mois, dans un pays où il est de 975 € par mois pour la population générale.
Une décision difficile à prendre à un moment où des mesures ont été prises pour réduire la masse salariale dans le secteur public afin d’endiguer le déficit budgétaire du pays. Face à la menace concrète de paralysie d’une partie du système hospitalier, les pouvoirs publics n’ont pourtant pas eu d’autre choix que de transiger.

Les représentants des 3 800 praticiens hospitaliers (soit 20 % des médecins travaillant dans les hôpitaux tchèques) ont accepté cette offre et ont repris leur lettre de démission.

Au programme du gouvernement tchèque figure une réforme du système de santé, des retraites et des impôts afin d’équilibrer le budget de la nation d’ici à 2016. En 2011, le déficit public devrait se limiter à 4,6 % du PIB, contre 5,3 % en 2010.
L’augmentation du salaire des médecins hospitaliers, qui représente un peu plus de 82 millions d’euros, devrait être financée à l’aide d’une taxe sur les assurances santé et ne sera pas supportée par le budget de l’État.

Cette hausse du salaire mensuel n’a pas que des conséquences nationales, elle a aussi des répercussions internationales et le ministre de la santé slovaque, pays limitrophe qui voit déjà ces praticiens hospitaliers s’exiler en République tchèque où les conditions de rémunération sont meilleures, a annoncé que son pays allait lui aussi devoir augmenter les salaires des médecins travaillant à l’hôpital. Des propositions seront faites en ce sens en mai 2011. Là encore, c’est la piste d’une taxe sur les assurances santé privées qui est envisagée.

Les hôpitaux tchèques sont confrontés à un scénario catastrophe après l’annonce faite par des milliers de médecins mécontents. Ces derniers prévoient de quitter le pays afin de trouver de meilleures conditions d’exercice hors des frontières de la République.

Dès aujourd’hui, plusieurs hôpitaux ont annulé des dizaines d’opérations chirurgicales prévues pour le mois de mars, date à laquelle le préavis donné par les médecins arrive à son terme. Et aucun nouveau rendez-vous n’est fixé aux patients.

Le ministre de la santé de la République tchèque, Leoš Heger, trouve cette situation alarmante. Il a exclu toutefois l’augmentation de salaire revendiquée par les praticiens. Selon lui, l’État n’a pas d’argent pour ça. Il n’est pas possible de consacrer plus de fonds publics au domaine de la santé, surtout pour augmenter le salaire des médecins. « Si nous ne trouvons pas un accord avec les médecins, il faudra mettre en place un plan de crise », a annoncé Leoš Heger lors d’un débat télévisé, hier soir, sur la chaîne tchèque Prima.

Recrutement de médecins slovaques

L’état catastrophique de la santé publique en République tchèque pourrait aussi avoir des conséquences en Slovaquie. Pour gérer cette crise, certains hôpitaux tchèques prétendent qu’ils iront “chasser” sur les terres slovaques. Ils se disent prêts à recruter les praticiens expérimentés et meilleur marché en Slovaquie. Il n’est pour l’heure question que d’hôpitaux proches de la frontière avec la Slovaquie (Trenčín, Myjava, Malacky et Skalica). Les hôpitaux tchèques de la région de Plzeň ont d’ailleurs déjà contacté l’hôpital de Skalica pour lui demander de l’aide en raison du départ vers l’Allemagne de leur personnel médical. « Nous avons enregistré 70 départs de médecins. De nouveaux médecins arrivent et, parmi eux, des Slovaques » a déclaré la porte parole de l’hôpital universitaire de Plzeň. Par contre, elle n’a pas confirmé que son établissement avait mené une quelconque campagne pour “séduire” les médecins slovaques.

Les dirigeants des hôpitaux slovaques ne voient pas d’un bon oeil ces recrutements de la part de leurs “concurrents” tchèques. Ils craignent de voir partir leurs médecins, attirés en République tchèque par des conditions financières bien meilleures. « Bien évidemment, nous surveillons de près la situation. Jusque-là nous n’avons enregistré aucun exode vers la Tchéquie de nos médecins. Toutefois, si une telle situation se présente réellement, cela serait un très grave problème » a reconnu le directeur de l’hôpital de Myjava, Jozef Markovič.

Des Slovaques aux ambitions plus modestes

Suite à l’action des syndicats de médecins appelée « Merci, nous partons fin décembre », 3 800 praticiens tchèques ont présenté leur démission. Malgré cela, le gouvernement a refusé d’accorder l’augmentation de salaire demandée : passer de 2 050 euros à 2 870 euros par mois.

2050 euros qui suffisent pourtant largement aux médecins slovaques, moins bien payés chez eux. Les hôpitaux tchèques, plus particulièrement ceux qui sont proches de la frontière, font miroiter cette différence de revenus aux praticiens désireux de trouver un nouvel emploi. « Nous avons beaucoup des médecins slovaques et il y en a d’autres qui souhaitent venir. Néanmoins, tout le monde ne reste pas. Pour certains, il ne s’agit que d’une étape avant de partir encore plus à l’Ouest, alors que d’autres retournent en Slovaquie », affirme une femme médecin de l’hôpital de Břeclav, situé à quelques kilomètres du territoire slovaque. Elle reconnaît que les médecins slovaques se contentent de salaires plus modestes ce qui n’est pas le cas de leurs collègues tchèques. Selon elle, les secteurs les plus touchés par les départs des médecins sont ceux de l’anesthésie et de la chirurgie. « Il a surtout été très difficile de remplacer les chirurgiens. La plupart d’entre eux étaient des experts, qui travaillaient chez nous depuis de nombreuses années », a ajouté ce médecin, elle-même, slovaque.

Le pire reste à venir ?

Selon Leoš Heger, il y a vraiment un risque que les médecins démissionnaires ne soient pas remplacés à temps, les autorités seraient alors obligées de fermer la plupart des hôpitaux ou certains de leurs services. Ce seraient plus particulièrement les nouveau-nés qui devraient le plus à souffrir d’une telle situation. « Le pire c’est en néonatalogie. Il existe 12 centres dans tout le pays pour ces nouveau-nés et il est prévu que 5 devraient fermer leurs portes », a averti le ministre de la santé. « Je me sens responsable du fait de ne pas m’être rendu compte, depuis 15 ans, que la situation allait conduire à un tel clash… Si les médecins ne cèdent pas, la situation va être extrêmement grave, il s’agit réellement de négociations de crise. »

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C’est le 2 novembre 2009 que le chef de l’État a présenté un nouveau plan cancer. Alors que le déficit budgétaire s’élèvera à plus de 117 milliards d’euros en 2010 d’après la loi de finances, le président de la République a annoncé que 750 millions d’euros seraient consacrés à des dépenses nouvelles sur 4 ans (soit moins de 200 millions par an) en matière de cancer. Trois objectifs : l’excellence des soins ; réduire les inégalités face à la maladie ; vivre après le cancer.
20 % de spécialistes en plus en oncologie, en radiothérapie ou en hématologie à l’horizon 2013, telle est l’une des volontés affichées de ce plan cancer. 15 % du budget de la recherche devrait être alloué à l’étude des risques environnementaux afin de mieux appréhender les risques émergents.

C’est pour cette raison que quand, tout juste une semaine plus tard, le gouvernement et les députés de l’Union pour un mouvement populaire (UMP), sous la bannière du Président, font bloc pour que la hausse du tabac soit limitée à 6 %, alors que seule une augmentation de 10 % a un véritable impact en santé publique, il est logique de penser que le tabac et le cancer ne doivent pas être liés. À moins que certains ne pensent qu’il est plus intéressant de collecter les taxes sur le tabac ou les bénéfices sur les ventes plutôt que d’éviter aux citoyens d’avoir un cancer, et que d’autres estiment qu’il est bon pour l’emploi au sein de l’industrie pharmaceutique de pouvoir continuer à vendre de coûteuses chimiothérapies, il y a des décisions difficiles à comprendre.
La répartition des recettes liées à cette augmentation du prix du tabac est intéressante : 80 % pour l’État ; 11 à 12 % pour les fabricants, satisfaits par cette décision, ce que l’on peut comprendre en cette période de crise pour les ménages et de nombreuses petites et moyennes entreprises ; 6 % pour les buralistes, dont le chiffre d’affaires a augmenté depuis 2004, et le reste pour la société qui distribue le tabac.
Cette hausse représente 50 millions d’euros pour les buralistes, en plus des 162 millions reçus chaque année au titre du contrat d’avenir. Sur quatre ans, s’il n’y a pas de nouvelle hausse d’ici là, cela représente 698 millions d’euros…

Il y a d’autres raisons de croire que le tabac et le cancer, ou la santé tout simplement, ne sont pas liés : les avis du ministre de la santé, Roselyne Bachelot, ne sont pas suivis. Elle souhaitait une augmentation du prix du tabac de 10 %, c’est le chiffre de 6 % qui a été retenu. Elle souhaitait des photos-chocs de grande taille sur les deux faces des paquets de cigarettes, ce n’est qu’une image de petite taille sur le seul verso du paquet qui sera présente.
Le président de la République aime à donner la France en exemple quand elle fait mieux que ces voisins, mais pour le tabac, il semble préférer que l’Hexagone fasse tout simplement la même chose que les autres états membres… Encore une fois, pas question de mécontenter le « premier réseau français de service de proximité », comme aiment à se faire appeler les buralistes. Alors que les émissions de décoration d’intérieur font fureur, ces commerçants ne voulaient pas voir leurs rayonnages ressembler « à des salles mortuaires ». On ne sait jamais, cela aurait pu faire chuter leurs ventes, peu importe l’épidémie de tabagisme…

Pour la grippe A, il n’aura fallu que l’avis de quelques experts, dont les déclarations d’intérêts étaient, pour certains, confuses au moment du choix, pour débloquer un milliard d’euros pour une maladie infectieuse que l’on a très vite su moins meurtrière que la grippe saisonnière. Pour le cancer, dont les facteurs de risque et la mortalité sont documentés depuis de nombreuses années, 750 millions d’euros sur quatre ans seront suffisants…

« En France, la grippe touche chaque année entre 2 et 8 millions de personnes selon le Groupe d’étude et d’information sur la grippe et provoque entre 1500 et 2000 morts, essentiellement chez les personnes de plus de 65 ans » comme l’explique l’Institut Pasteur, alors que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que les épidémies de grippe « entraînent entre 3 et 5 millions de cas graves et 250 000 à 500 000 décès par an dans le monde ». Or, il n’aura échappé à personne qu’à la grippe saisonnière est venue s’ajouter la grippe due au virus H1N1v d’origine porcine.

Même si pour le professeur Jean-Paul Stahl, chef du service maladies infectieuses du centre hospistalier universitaire de Grenoble, explique que « la grippe A n’est pas plus contagieuse que la grippe saisonnière, et sa mortalité est au pis identique, voire bien inférieure ». Avec « 1 décès pour 1000 personnes affectées par la grippe classique » et une mortalité de la grippe A qui oscille de « 1 pour 1000 à 1 pour 10 000 personnes contaminées », le nombre de patients qui vont succomber à la grippe va irrémédiablement augmenter, et ce, malgré une campagne de vaccination complémentaire à celle qui intervient chaque année pour la grippe saisonnière. Une campagne que le président de la République souhaite voir s’intensifier avec une ouverture des centres de vaccination le dimanche.

Il faut dire qu’avec un million de doses écoulées, malgré une campagne médiatique sans précédent allant jusqu’à présenter la mutation de ce virus comme un risque majeur alors que personne ne parle de celles des virus de la grippe saisonnière qui surviennent régulièrement, il devient vraiment urgent de rentabiliser l’achat des vaccins contre la grippe A(H1N1). En effet, si le coût pour la Sécurité sociale pour le vaccin contre la grippe saisonnière est estimé à 38 millions d’euros pour 5,2 millions de personnes, il est beaucoup plus élevé pour l’État et le vaccin contre la grippe A(H1N1). Les pouvoirs publics ont reconnu avoir acheté 94 millions de doses pour une somme estimée à 808 millions d’euros, mais il faut ajouter à cette dépense des « coûts annexes (estimés à 250 millions pour aiguilles et seringues et 450 millions pour la logistique des centres de vaccination) » d’après le docteur Bruno Devaux, anesthésiste-réanimateur à Rouen, élu de l’Union pour un mouvement populaire (UMP).

Des moyens qui peuvent paraître importants au regard d’une épidémie dont on a très vite su qu’elle était du même ordre de grandeur qu’une grippe de forte épidémie saisonnière avec un virus A(H1N1) d’origine porcine présenté comme sensible à l’oseltamivir (Tamiflu), dont le premier cas de résistance à cet antiviral en France ne vient que d’apparaître alors que 98 % des virus A(H1N1) testés lors de l’épidémie de grippe saisonnière 2008 lui étaient résistants sans que cela n’inquiète personne.

Un autre facteur fait que le nombre de décès liés à la grippe va augmenter en 2009-2010, c’est l’importance inhabituelle des moyens mis en oeuvre pour surveiller l’épidémie. Si les certificats de décès mentionnant la grippe sont rares chaque année, la sensibilisation du corps médical et des autorités administratives ne peut aboutir qu’à une augmentation de ces chiffres. La fréquence des tests de typage du virus, bien qu’utilisés uniquement sur les patients hospitalisés faute de moyens techniques pour en réaliser plus, est plus importante que les années précédentes. Et même si dans la semaine du 9 au 16 novembre 2009, sur 4 409 prélèvements effectués seuls 1 679 ont été positifs au virus de la grippe A (non typé ou H1N1), il est évident que les cas liés à ce virus vont donner l’impression d’être plus nombreux, et ce d’autant que le réseau surveillant la grippe a été mis en alerte six semaines plus tôt qu’en 2008.

C’est donc en toute logique que plus de Français vont mourir de la grippe en 2009, avec ou sans campagne de vaccination. Quoi qu’il en soit, ces chiffres n’ont rien d’inquiétant quand on les compare aux méfaits de l’alcool et du tabac, mais tout ça est bien moins médiatique…

Les intérêts de l’industrie pharmaceutique ne sont pas toujours les mêmes que ceux de l’industrie agroalimentaire si l’on en croit l’enquête réalisée tous les trois ans depuis 1997 par un grand fabricant de médicaments. Cette « enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l’obésité » a pour intérêt d’utiliser une méthodologie qui n’a pas varié au fil du temps, rendant les résultats aisément comparables d’une enquête à l’autre. L’étude a été menée sur une auprès d’une population de 20 000 foyers représentant des ménages ordinaires français d’un grand institut de sondage et excluant les sujets vivant en institution, en foyer, en résidence en communauté, ou sans domicile fixe. Les 25 286 personnes de plus de 18 ans de ces foyers ayant répondu au questionnaire qui leur a été envoyé par La Poste correspondent à un échantillon représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus, vivant en ménage ordinaire, hors institution.

Entre 1997 et 2009, la taille moyenne des Français de plus de 18 ans a augmenté de 0,5 cm (168,5 cm), alors que le poids moyen dans le même temps s’élevait de 3,1 kg (72 kg). Le taux de Français considérés comme obèses est passé de 8,5 % à 13,7 % et la proportion de personnes en surpoids de 61,7 % à 53,6 % dans le même temps. Ces pourcentages équivalent à presque 6,5 millions d’obèses et à plus de 14 millions de Français en surpoids. De génération en génération, on devient obèse de plus en plus tôt, tandis que la région Nord — Pas de Calais est la plus touchée, loin devant la région Provence — Alpes — Côte d’Azur (PACA) dont la population semble être la plus mince du territoire national.
Sachant que l’indice de masse corporelle élevé est pour l’Organisation mondiale de la santé, l’un des huit facteurs responsables à eux seuls de plus de 75 % des cas de cardiopathie coronarienne, principale cause de mortalité dans le monde, on pourrait croire que les pouvoirs publics mettent tout en oeuvre pour faire évoluer la législation afin de lutter contre l’obésité et le surpoids. Cela ne semble pas être le cas à la lecture du communiqué de l’UFC-Que choisir qui dénonce la « mise au pas » de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) dans le projet de loi de modernisation agricole.

Si cette loi est votée en l’état, l’INPES, qui dépend jusque-là du ministère de la santé, serait aussi placé sous la tutelle de ministère de l’agriculture, obligeant les communications de cet organisme à être validé par le Conseil national de l’alimentation donnant ainsi à l’industrie agroalimentaire « un fort droit de regard institutionnel sur les campagnes de prévention officielles ». Est-ce la proximité des grands dirigeants de cette industrie avec le sommet de l’État qui explique une telle manoeuvre ? Pas seulement si l’on se souvient de l’abandon par la majorité des parlementaires des mesures concernant l’alimentation et l’obésité dans la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Tout comme pour le tabac, des intérêts industriels et commerciaux semblent influencer le choix des élus bien plus que la santé publique…

Les buralistes à peine montés au créneau, le ministre du budget, Éric Woerth, les a rassurés. Il sera toujours illégal pour un site Internet basé en France de vendre du tabac. Une information, selon laquelle les pouvoirs publics s’apprêtaient à légaliser la vente du tabac par Internet, avait immédiatement fait réagir les 29 000 débitants de tabac du territoire national, dans un esprit de défense de la santé publique, n’en doutons pas…

La France a, semble-t-il, compris qu’elle devait faciliter la circulation du tabac, de l’alcool et des produits pétroliers, conformément à la Directive 2008/118/CE du 16 décembre 2008 relative au régime général d’accise et abrogeant la directive 92/12/CEE de la Communauté européenne. Il est important de ne pas entraver la libre circulation de ces produits, connus pour leurs bienfaits pour la santé et de permettre ainsi l’expansion de leur vente. Pour les autorités européennes, il s’agirait d’une erreur d’interprétation de la directive, votée à l’unanimité.
Les sites proposant des cigarettes et des cigares sur le Net sont florissants et rapportent de nombreuses taxes aux pays qui les hébergent, des sommes bien plus importantes que celles qui sont consacrées à la lutte contre le tabagisme, qu’il soit actif ou passif, ou aux traitements contre le cancer du poumon, par exemple. L’Europe n’est pas à un paradoxe près.

C’est bien pour défendre la santé publique que la décision de ne pas autoriser la vente du tabac sur Internet à des sites français a été prise, si l’on en croit le ministre du budget. Il n’a jamais été question de défendre le monopole des buralistes. Est-ce dans le même esprit que Xavier Bertrand, secrétaire général de l’Union pour un mouvement populaire (UMP) s’oppose à une augmentation du tabac de 10 % ? Pourtant un ancien ministre de la santé, au fait des études qui montrent qu’il est plus efficace pour lutter contre le tabagisme d’augmenter les prix du tabac de façon brutale plutôt que de façon perlée, il est en désaccord avec Roselyne Bachelot, ministre en fonction.
Amusante passe d’armes à un moment où la campagne officielle « Drogues : ne fermons pas les yeux » a été lancée, il y a quelques jours.

L’alcool et le tabac sont des sujets qui peuvent facilement mécontenter les électeurs. La santé publique, elle, ne vote pas…

Mise à jour mercredi, 14 octobre 2009, 21:50

Si l’on en croit un article publié dans la revue américaine de médecine préventive (American Journal of Preventive Medicine) en avril 2009, par Mohammad Siahpush de l’Université du Nebraska, les taxes réduisent les disparités sociales dans la prévalence du tabagisme des adultes (Taxation Reduces Social Disparities in Adult Smoking Prevalence). Pour ce chercheur, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Centre de prévention et de contrôle des maladies d’Atlanta (CDC) et la Banque mondiale présentent les hausses de prix des cigarettes comme une stratégie efficace pour contrôler le tabagisme. Cette étude a donc été conçue pour évaluer l’éventuelle corrélation entre le prix des cigarettes et la prévalence du tabagisme, calculée tous les mois, dans des populations ayant des niveaux de revenus différents.

Ce sont des Australiens qui ont servi d’échantillon à cette étude menée entre janvier 1991 et décembre 2006. Les données recueillies tous les mois ont été utilisées pour estimer des modèles de régression de Poisson pour évaluer l’impact du prix des cigarettes sur la prévalence du tabagisme sur trois groupes ayant des niveaux de revenus différents. Les analyses ont été réalisées en 2008.
Les résultats ont mis en évidence une association négative entre le prix effectif des cigarettes et la prévalence (p<0,001), plus marquée pour le groupe à faibles revenus (p<0,001). Une hausse d’un dollar australien équivaut à des baisses de 2,6 %, 0,3 % et 0,2 % de la prévalence, respectivement pour les groupes à faibles, moyens et hauts revenus.

Sachant que la prévalence du tabagisme est plus forte dans les populations à faibles revenus, l’étude conclut que l’augmentation du prix du tabac ne se contente pas d’être une stratégie efficace pour contrôler le tabagisme et réduire sa prévalence dans la population générale, elle est aussi un moyen efficace pour minimiser les disparités sociales des fumeurs. L’idée du CDC, de l’OMS et de la Banque mondiale était donc loin d’être fumeuse.