Sommaire du numéro du 3^e trimestre 2013

Anthemis

Les complications de l’arthroscopie

Jean-Pierre Huskin

L’arthroscopie est une technique chirurgicale relativement récente. Malgré son caractère peu invasif et les progrès énormes réalisés tant par les chirurgiens que dans le développement de l’instrumentation, elle entraîne malheureusement un certain nombre de complications dont certaines sont bénignes et réversibles alors que d’autres peuvent être graves et très séquellaires. Cet aspect devrait intéresser les médecins évaluateurs du dommage corporel. Il est impératif de refuser la banalisation de cette technique et le raccourci fréquent qui voudrait lier le taux de complications à la longueur des incisions.

Mots clés : Arthroscopie – Complications – Traumatologie – Genou – Épaule – Cheville – Hanche – Coude – Poignet – Anesthésie

L’utilisation des allogreffes osseuses en chirurgie orthopédique

Olivier Delahaut, Sabri El Banna

Les pertes de substances osseuses, cartilagineuses ou tendineuses peuvent faire l’objet de reconstructions chirurgicales afin de restaurer la fonction déficitaire des membres. La transplantation d’un greffon autologue, longtemps premier choix pour beaucoup de chirurgiens orthopédistes, était grevée de multiples complications pour le patient. Dès lors, on recourt de plus en plus à des allogreffes osseuses, cartilagineuses ou tendineuses, qui permettent d’envisager des reconstructions de plus en plus audacieuses.
Le présent article s’adresse aux médecins experts et fait le point sur une technologie qu’ils pourraient rencontrer lors de leurs travaux.

Mots clés : Allogreffes osseuses – Banque de tissus – Prélèvement – Utilisation et conservation – Substitut osseux – Os lyophilisé – Greffe du ménisque – Greffe de ligament

Expertise, Medex et procès équitable

Jean-Luc Fagnart

L’article 19 de la loi du 3 juillet 1967 sur les accidents du travail dans le secteur public n’est pas discriminatoire en ce qu’il permet uniquement à l’agent victime d’un accident, et non pas à l’employeur public, de contester la fixation du pourcentage d’incapacité permanente de l’agent. C’est le service de santé (Medex) qui fixe le pourcentage de l’incapacité permanente de travail, de sorte qu’il est raisonnablement justifié que l’autorité publique dont Medex est le médecin-conseil ne puisse pas introduire un recours contre une décision prise par son propre médecin-conseil.

Mots clés : Accident du travail – Secteur public – Rapport du Medex – Inopposable, sauf à l’égard de l’employeur – Discrimination : non

Les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé ne sont plus un sujet tabou depuis quelques années. Si la transparence est encore loin d’être totale en ce domaine, certains indicateurs de sécurité des patients permettent, depuis peu, de se faire tout de même une idée de leur ampleur. Clément Nestrigue et Zeynep Or, chercheurs à l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), ont ainsi pu estimer le surcoût de ces évènements indésirables et viennent de publier les résultats de leur étude dans le numéro de décembre 2011 de la revue Questions d’économie de la santé, à l’image de ce qui s’est fait aux États-Unis dès la fin des années 90.

Cette étude, basée sur neuf indicateurs de sécurité des patients développés outre-Atlantique, « fournit de premières estimations nationales du coût de prise en charge d’une partie des événements indésirables associés aux soins qui surviennent à l’hôpital, en exploitant les données hospitalières collectées en routine. » Si la qualité et la sécurité des soins sont mises en avant pour justifier de nouvelles contraintes au sein des établissements hospitaliers, il faudrait être naïf pour croire que le poids des conséquences financières de ces évènements est négligeable dans les décisions qui sont prises par les pouvoirs publics. Ce travail est donc des plus intéressants.

Un évènement indésirable associé aux soins (EIS) « est défini comme un événement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de diagnostics et de traitements, et qui ne relève pas d’une évolution naturelle de la maladie ». Si certains évènements indésirables associés aux soins sont sans doute liés à l’état du patient et qu’il n’est pas possible de s’y soustraire, d’autres sont considérés comme “évitables”. C’est à ces derniers que sont associés les indicateurs de sécurité des patients. Neuf d’entre eux, au rang desquels figurent les corps étrangers oubliés pendant une procédure de soins, les septicémies postopératoires ou les escarres de décubitus, ont été choisis par les chercheurs de l’Irdes, en collaboration avec la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), pour mener à bien cette étude. Ces indicateurs ont permis d’en arriver à la conclusion qu’en 2007, dans l’Hexagone, 0,5 % des séjours hospitaliers (établissements publics, privés ou participant au service public hospitalier) était associé à l’un des évènements indésirables retenus.
Les désordres physiologiques et métaboliques postopératoires sont les EIS les plus fréquents, le plus rare étant l’oubli d’un corps étranger dans le corps d’un patient à l’occasion des soins.

Toujours pour 2007, c’est un surcoût moyen de près de 700 millions d’euros pour les neuf événements indésirables choisis qui a pu être estimé. Si le coût moyen de prise en charge des traumatismes obstétricaux du vagin lors d’un accouchement par voie naturelle est voisin de 500 euros, il se monte à près de 20 000 euros quand il est question des septicémies. Quatre des évènements indésirables étudiés représentent à eux seuls 90 % du surcoût calculé : les désordres physiologiques et métaboliques postopératoires ; septicémies postopératoires ; les escarres de décubitus et les embolies pulmonaires postopératoires. Il est donc vraisemblable que les efforts à venir porteront plus particulièrement sur ces EIS.

Selon Clément Nestrigue et Zeynep Or, leur étude « montre que les défaillances dans l’organisation et le processus de soins à l’hôpital, qui peuvent se manifester par la survenue d’événements indésirables, représentent un coût économique significatif. Dans le contexte actuel de contrainte budgétaire des établissements de santé, il est essentiel d’explorer comment améliorer la qualité des soins tout en renforçant le rapport coût-efficience des établissements. » 

Sachant que ces chiffres ne portent que sur neuf évènements indésirables associés aux soins, il est probable que les économies susceptibles d’être réalisées puissent être bien plus importantes. Sans compter celles qui pourraient aussi être faites en s’intéressant aux coûts liés aux évènements indésirables liés aux médicaments, EIS qui n’ont pas été pris en compte faute de mesures standardisées, à la perte de productivité ou au nombre de jours non travaillés.

Autre élément à ne pas oublier : les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé ont un coût pour la justice et pour les assurances. À l’origine, chaque année, d’un nombre de plaintes non négligeable, les ESI à l’origine de ces affaires chronophages et dispendieuses doivent bénéficier du plus grand intérêt. Certes, ils sont souvent à l’origine de jurisprudences ou de textes faisant progresser le droit de la santé, mais au regard de la souffrance de ceux qui en sont victimes, mieux vaut tout faire pour qu’ils soient encore plus rares au fil des ans.

Si l’approche économique des EIS a tendance à les déshumaniser, elle n’en est pas moins nécessaire pour faire évoluer les pratiques. L’étude de l’Irdes montre que de gros progrès restent à faire.

Lorsqu’il est question d’une star ou d’un grand de ce monde, le secret médical semble ne plus vraiment exister. L’affaire mettant en cause le chirurgien ayant opéré Johnny Hallyday d’une hernie discale en est le parfait exemple. Rares sont les médias à avoir pris du recul et à avoir fait preuve d’objectivité lorsque l’entourage de l’ancienne idole des jeunes a jeté en pâture le praticien, pourtant suffisamment réputé pour avoir été choisi quelques semaines plus tôt par le chanteur. À tel point que le médecin a été agressé par des inconnus tant sa responsabilité dans les complications survenue dans les jours ayant suivi la chirurgie était présentée au grand public comme indiscutable. Du lynchage médiatique du neurochirurgien au lynchage tout court, il n’y avait qu’un pas que certains n’ont pas hésité à franchir pour la plus grande satisfaction de nombreux fans de la star, qu’ils soient simples citoyens, journalistes, amis du chanteur ou, peut-être, policiers chargés d’enquêter sur cette agression dont les auteurs ne semblent toujours pas avoir été arrêtés. La présomption d’innocence en matière d’erreur médicale présumée n’a pas cours et le médecin est un bouc-émissaire tout trouvé, les médias et les pouvoirs publics ayant habitué l’opinion à faire jouer ce rôle aux praticiens…

Pourquoi, en France, ne laisse-t-on pas tranquille ceux qui désirent pratiquer la médecine traditionnelle chinoise et pourquoi les règles de la médecine “classique” leur sont-elles imposées ? Il s’agit là de questions que beaucoup d’adeptes de ces pratiques se posent. Un début de réponse se trouve peut-être dans l’affaire qui a été jugée à la mi-février 2010 par la Old Baley, la Haute Cour criminelle anglaise.

En 2003, une femme souffrant d’une affection bénigne de la peau fait appel à Susan Wu, pratiquant la médecine traditionnelle chinoise au « Chinese Herbal Medical Center » de Chelmsford, dans le comté de l’Essex. Elle lui prescrit et lui vend alors un remède traditionnel : des comprimés de Longdan Xie Gan Wan, une décoction de gentiane. La “patiente” prend ce traitement durant cinq ans, persuadée de ses bienfaits, lorsqu’elle est victime d’une crise cardiaque et que l’on découvre qu’elle souffre d’un cancer et d’une insuffisance rénale qui l’oblige à être dialysée trois fois par semaine.
Il ne faudra pas longtemps aux praticiens exerçant la médecine “occidentale” pour mettre en cause le remède, ce qui sera confirmé par la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), l’équivalent de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Ce produit contenait de l’acide aristolochique, venant d’une plante de la famille des aristolochia, connu pour ses propriétés toxiques et cancérigènes, dont l’usage est interdit au Royaume-Uni.

Pour la MHRA, cette affaire prouve les dangers très graves qui peuvent être associés aux produits présumés “naturels” et explique pourquoi Susan Wu a été condamnée à l’équivalent de deux années de prison avec sursis (conditional discharge) après avoir plaidé coupable.
« Ce n’est pas parce qu’un produit est à base de plantes ou qu’il est prétendument naturel qu’il est pour autant inoffensif », a expliqué l’Agence. Elle insiste aussi sur le fait que certains médicaments traditionnels chinois, comme d’autres préparations à base de plantes, peuvent présenter des risques graves pour la santé de ceux qui les utilisent.
La MHRA recommande à ses concitoyens de ne pas acheter ou consommer des produits qui ne sont pas étiquetés en anglais et souligne le fait que, même si un produit est étiqueté dans la langue de Shakespeare, ce n’est pas une garantie de sécurité ou de bonne qualité.

Cet exemple n’affirme en rien la supériorité de la médecine occidentale sur la médecine traditionnelle chinoise, mais il pourrait en partie expliquer pourquoi certains législateurs tiennent à ce que l’exercice de toutes les médecines fasse l’objet de la même réglementation.

Les infections post-chirurgicales restent un problème à l’origine, chaque année, de nombreuses plaintes, légitimes ou non, gérées par les assureurs, les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation ou les tribunaux. Le praticien, qui connaît les précautions à prendre sur un plan médico-chirurgical pour diminuer les risques infectieux, est souvent bien moins sensibilisé aux éléments à prendre en compte pour réduire au maximum les suites médico-légales de tels incidents. Rappeler les bases en ce domaine n’est jamais inutile.

Un chirurgien renommé a été agressé pour ne pas avoir refusé un patient CMU. Dans le climat social actuel et face au politiquement correct ambiant, c’est l’inverse qui aurait pu paraître logique, mais pas du tout. C’est bien pour avoir accepté d’opérer un patient CMU qu’un neurochirurgien a été attendu au pied de son domicile par deux hommes cagoulés qui l’ont frappé.

Il n’est, bien entendu, pas ici question d’un patient bénéficiant de la couverture maladie universelle, car pour un tel bénéficiaire il est normal que les médecins secteur 2 payent des charges plus lourdes que leurs confrères secteur 1 étant donné les conditions attributaires de cette couverture sociale, comme l’explique le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) dans son bulletin d’information n^o 8 (nov.-déc. 2009). À la lecture de cet argumentaire, on peut d’ailleurs se demander dans quelle mesure cette même instance ne trouverait pas normal qu’un praticien se fasse agresser s’il s’avisait de refuser un tel patient. Il est question, ici, d’un chanteur malade ultramédiatisé (CMU)…

C’est ce que vient d’apprendre à ses dépens le médecin qui a opéré Johnny Hallyday. Il a été roué de coups par des inconnus en sortant de chez lui après avoir été désigné à la vindicte populaire par la famille et le producteur du chanteur pour avoir “charcuté” l’idole du rock français. Ses “confrères” américains auraient déclaré que la moelle épinière aurait pu être touchée et que, quatre jours seulement après l’opération, il y avait déjà des séquelles !
Cela mérite bien une correction, d’autant qu’en matière d’erreur médicale présumée, la présomption d’innocence n’est pas de mise dans les médias, surtout lorsqu’il est question d’un artiste…

Personne pour rappeler qu’il est quasiment impossible pour le professionnel de santé de se défendre, car il est tenu au secret médical. La famille parlerait d’un dépôt de plainte, mais les seules actions en cours semblent être médiatiques ce qui ne permet pas au praticien de lever ce secret. Et quand bien même le médecin serait poursuivi en responsabilité devant la justice, c’est au juge qu’il devra réserver certains faits médicaux ou documents du dossier.
Personne pour s’étonner qu’une star telle que Johnny Hallyday se soit fait opérer par un chirurgien que l’on présente comme ayant commis plusieurs fautes professionnelles pour lesquelles les patients pensent porter plainte, un jour. Une idole qui, une fois hospitalisée aux États-Unis, a les moyens de faire appel à des médecins qui ont pris en charge Mickaël Jackson, une référence.
Personne pour se souvenir que la confraternité n’est pas toujours la première préoccupation des médecins et qu’il est souvent plus simple de dénigrer un collègue, étranger de surcroît, pour passer pour un sauveur, surtout lorsque l’on a des honoraires dix fois plus élevés à justifier.
Personne pour s’étonner d’un vol de quinze heures quatre jours après une intervention pour ce qui a été présenté comme une cure de hernie discale chez un patient qui aurait déjà souffert de complications suite à une intervention pour un cancer du côlon quelques mois plus tôt.
Personne pour insister sur les antécédents du patient qui, selon certains, a eu des problèmes avec l’alcool, le tabac ou avec la drogue. Si les fans pardonnent sans hésitation ces excès à leur vedette, l’organisme est moins magnanime.
Personne pour être surpris que l’on reproche au chirurgien d’avoir été en indélicatesse avec le fisc alors que l’on semble avoir déjà oublié que l’ami du président de la République, il n’y a pas si longtemps, parlait de s’installer en Suisse.
Personne pour s’interroger sur le fait qu’à quelques semaines de la reprise d’une tournée, Johnny Hallyday, sa famille et son producteur pourraient se trouver dans une situation très délicate vis-à-vis de l’assureur de ces spectacles si la responsabilité du chanteur était reconnue dans la survenue des complications dont il est victime…

Et dans quelques mois… Personne n’en parlera plus.
Johnny Hallyday préparera sa prochaine tournée d’adieu. Les stars françaises iront se faire opérer dans des cliniques aux États-Unis ou en Suisse : une chance pour les médecins libéraux français. Cela leur évitera d’être une nouvelle fois traînés dans la boue et de voir leurs primes d’assurance augmenter de façon injustifiée.

The show must go on !

Réagir promptement lorsqu’une complication chirurgicale est possible doit être un réflexe pour les praticiens. Se donner quelques jours avant d’éliminer un évènement indésirable post opératoire peut amener le chirurgien à voir sa responsabilité recherchée pour perte de chance. Une fois n’est pas coutume, ce n’est pas d’une jurisprudence récente dont il est question, mais d’une décision de la cour d’appel de Montpellier du 6 juin 2007 (nº 06-05124) qui fait toujours jurisprudence.

Le lendemain d’une exploration endoscopique rétrograde cholédoco-pancréatique, une patiente a ressenti des douleurs abdominales. Le gastro-entérologue n’a pas estimé nécessaire de faire réaliser un scanner à ce moment et a attendu deux jours avant de demander la réalisation de cet examen qui a mis en évidence une perforation du canal cholédoque ayant entraîné de graves complications. Alors que l’expertise a montré que le médecin avait utilisé une technique appropriée à l’état de la patiente et qu’il n’avait commis aucune faute au cours du geste endoscopique, la cour d’appel a condamné le praticien et son assureur in solidum pour perte de chance de ne pas avoir fait subir ces complications à la patiente. La faute du gastro-entérologue n’a pas été de causer des dommages, mais d’attendre 48 heures avant de mettre en œuvre les moyens diagnostics permettant de diagnostiquer la rupture du cholédoque. En agissant ainsi, le médecin a commis une faute à l’origine de la « sévérité des complications retropéritonéales et infectieuses ». Ce retard de diagnostic est considéré comme une perte de chance de ne pas subir les complications survenues dans toute leur sévérité.

À un moment où les praticiens subissent de toute part des pressions pour réduire les dépenses de santé et renoncer le plus souvent possible aux examens complémentaires sous peine d’être sanctionnés, le médecin ne doit pas pour autant hésiter pendant 48 heures à faire pratiquer un scanner s’il est possible qu’une complication médico-chirurgicale soit survenue à la suite d’un acte qu’il a réalisé sans commettre de faute. La pratique de la médecine est décidément un art bien délicat…

Au moment où le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires prévoit que les internes en médecine non thésés vont pouvoir aller se former au sein des cliniques, il convient de rappeler que ce n’est pas sans conséquence sur la responsabilité du praticien qui va assumer le rôle mentor. Un arrêt de la Cour de cassation du 10 février 2009 (n° de pourvoi 08-80679) est venu le rappeler.

Un jour férié de novembre 1997, une patiente se rend dans un hôpital de la région parisienne pour des douleurs pelviennes. Après qu’elle ait été examinée, le chirurgien décide de réaliser une coelioscopie exploratrice. Parce qu’il faut bien que les internes acquièrent de la pratique et apprennent leur métier au cours de leurs études, le praticien laisse le soin à l’interne de réaliser le premier temps opératoire sous son contrôle. Un saignement plus abondant qu’à l’accoutumé se produit sans inquiéter pour autant le chirurgien, qui rassure l’interne en mettant cet incident sur le compte d’un vaisseau de la paroi abdominale, loin d’imaginer, malgré son expérience, que c’est l’aorte de la patiente qui a été touchée, chez cette patiente ayant une morphologie particulière. Il sera trop tard lorsque cette erreur d’appréciation sera comprise par le chirurgien et la patiente va malheureusement décéder très peu de temps après cette méprise.

Alors que le chirurgien, après avoir été déclaré coupable en première instance, a été relaxé par la cour d’appel. Pour cette dernière, il n’avait commis aucune faute caractérisée, pour des raisons que l’on aurait pu croire légitimes malgré l’issue dramatique de cette affaire. La Cour de cassation en a décidé autrement. Une note sous sa décision précise en effet que « Doit être cassé l’arrêt d’une cour d’appel qui, pour relaxer un médecin poursuivi du chef d’homicide involontaire, retient que la mort de sa patiente est due à une hémorragie secondaire à une plaie chirurgicale de l’aorte à la suite d’une incision cutanée pratiquée par une interne sous son contrôle, et que ledit médecin n’a commis aucune faute caractérisée, le retard de diagnostic, au surplus erroné, pouvant lui être reproché, s’expliquant par la morphologie particulière de la victime et le caractère exceptionnel des complications auxquelles il s’est trouvé confronté, alors qu’il appartenait à la cour d’appel de rechercher si le prévenu, auquel il incombait de contrôler l’acte pratiqué par l’interne, n’avait pas commis une faute entretenant un lien direct de causalité avec la mort de la patiente. »

L’interne, placé sous la responsabilité du chirurgien, a été relaxé. Cette décision est, quant à elle, conforme à une jurisprudence de la Cour de cassation de 2005 (n° de pourvoi 05-82591) qui affirmait que « En l’état d’une thyroïdectomie pratiquée par un chirurgien, chef de service, assisté d’un interne, sur un patient décédé des suites d’une complication hémorragique, après une opération qui aurait nécessité une reprise chirurgicale immédiate, encourt la cassation l’arrêt qui déclare l’interne coupable d’homicide involontaire sans répondre aux conclusions qui faisaient valoir, en se prévalant de l’article R. 6153-3 du code de la santé publique, que la décision de réopérer dont la tardiveté était la cause du décès, appartenait au seul chef de service qui était présent lors de la survenance de l’hémorragie. » L’article R. 6153-3 du code de la santé publique précise, en effet, que « L’interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève. […] ».

Contrôler le travail d’un interne n’est pas anodin. Une faute caractérisée n’est pas nécessaire pour voir la responsabilité du médecin senior engagée. Une faute simple peut suffire à le faire condamner, y compris pour homicide involontaire.

Le Conseil d’État s’est prononcé, le 24 octobre 2008 (n^o 297994), sur ce qu’il fallait penser de la responsabilité médicale face à un risque inconnu.

« Considérant, que lorsqu’un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont l’existence est connue, mais dont la réalisation est exceptionnelle et dont aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public hospitalier est engagée si l’exécution de cet acte est la cause directe de dommages sans rapport avec l’état initial du patient comme avec l’évolution prévisible de cet état, et présentant un caractère d’extrême gravité ;

Considérant qu’il résulte des pièces soumises au juge du fond, et notamment des constatations de l’expertise ordonnée par le tribunal administratif, que la cour a relevé « qu’il résulte de l’instruction et notamment de ce rapport que la perte de l’oeil droit dont a été victime Mme A, de l’expérience de l’expert et des différentes lectures dans toutes les revues spécialisées, ne constitue pas une complication connue et que, si ledit rapport mentionne également qu’il s’agit d’une complication considérée par les différents spécialistes comme étant rarissime voire même exceptionnelle, il ne résulte pas de l’instruction que la complication dont demeure atteinte Mme A ait fait l’objet de recension dans des revues scientifiques de la spécialité ou soit documentée statistiquement » ; qu’en en déduisant que la perte de l’oeil droit dont a été victime Mme A ne pouvait être regardée comme un risque dont l’existence était connue des spécialistes qui ont pris en charge la patiente au sein du service de neurochirurgie du Groupe hospitalier S la cour n’a pas dénaturé les faits soumis à son examen […] ».

C’est dans les revues scientifiques et les statistiques qu’il faut chercher si un risque lié à un geste est connu ou non. Lorsque rien ne figure dans ces documents, le risque peut être considéré comme inconnu et la responsabilité du praticien ou de l’établissement n’a pas à être mise en cause.

Au terme de seize années de procédure judiciaire, une patiente ayant suivi un traitement d’effacement des rides a été indemnisée par la 1^re chambre civile de la Cour de cassation en raison des effets secondaires liés au produit. La plaignante n’avait pas été informée par le médecin, mais aussi par le fabricant des risques encourus. Après avoir subi des injections de Dermalive, produit fabriqué et vendu par un laboratoire pharmaceutique pour effacer les rides et les imperfections cutanées, des nodules inflammatoires sont apparus sur le visage de la patiente. Un lien certain de causalité avec les interventions opérées a été reconnu. Le praticien et la société ont été condamnés in solidum à verser des dommages-intérêts à la plaignante.

Pour condamner la société, il lui a été reproché que la plaquette publicitaire remise à la patiente ne mentionne pas le risque d’effets indésirables tels que ceux survenus. Cette brochure publicitaire se contente d’une mention expresse « un impératif : demander conseil à votre médecin ». Or ces effets indésirables sont présents dans la littérature médicale et ont une incidence sur un éventuel renoncement de la patiente aux soins. Ils auraient dû figurer sur la publicité, même s’ils ne sont pas de nature à encourager les patients à recourir à ce produit.

Pour condamner le médecin, il lui a été reproché de ne pas avoir informé la patiente des effets indésirables liés au produit alors qu’il en avait lui même connaissance, en particulier de par la notice d’utilisation fournie avec la substance à injecter. A aussi été retenu contre lui, le fait d’avoir injecté une quantité de produit excessive. En effet, le médecin a réalisé une deuxième injection, quantitativement minime, trois semaines environ après la première injection, sans respecter le délai d’au moins trois mois qui est préconisé par le fabricant.

La décision de la Cour de cassation (cassation partielle sans renvoi du 22 novembre 2007, n^o pourvoi 06-14174) montre que la publicité a des limites et que le rêve ne dispense pas de voir la réalité en face. Reste à espérer pour la santé publique que cette jurisprudence ne prendra pas une ride.