La Cour de cassation a tranché le 8 avril 2010 : en l’état actuel du droit, même si la médecine générale est devenue une spécialité à part entière depuis 2004 et que de nombreux praticiens ont fait qualifier leur diplôme comme tel auprès de leur conseil de l’ordre, les médecins généralistes n’ont pas le droit d’utiliser la lettre-clé Cs (pour consultation spécialisée) pour coter leurs actes. Ils doivent continuer à utiliser pour le remboursement Sécurité sociale la lettre-clé C et le tarif à 22 euros qui s’y attache. Il en va de même pour les lettres-clé V et Vs (pour les visites à domicile).

Dans son arrêt (pourvoi n° 09-13772), la Cour de cassation a décidé qu’un médecin généraliste n’exerçait pas, à titre exclusif, une spécialité relevant des termes prévus par la convention nationale signée entre les médecins et l’assurance-maladie ou par les nombreux autres textes relatifs à la qualification des praticiens. Que le médecin est fait valider son diplôme comme qualifiant pour la spécialité de médecine générale n’y change rien.

Voilà qui ne devrait pas satisfaire ces praticiens qui espéraient une reconnaissance juridico-financière de leur “nouvelle” spécialité. Ils leur restent à s’en remettre au chef de l’État qui, au lendemain d’élections régionales qui n’ont pas été favorables au parti dont il est issu et sans doute après en avoir analysé les résultats par catégories socioprofessionnelles, a affirmé que la médecine de proximité était l’une des priorités de la politique qu’il entendait mener dans un futur proche.

La médecine générale est actuellement en crise, tout comme les autres composantes de la médecine libérale. Le burn-out des praticiens, le choix du salariat ou de modes d’exercice alternatifs et une démographie savamment orchestrée depuis de nombreuses années pour aboutir à une pénurie de médecins censée générer des économies de santé en réduisant l’offre ou en obligeant au transfert des tâches (plus que des compétences) vers des professionnels paramédicaux ou de la santé commerciale (comme les opticiens ou les audioprothésistes) à moindre coût expliquent en grande partie la frustration qui s’exprime actuellement si l’on en croit nombre de généralistes ou de spécialistes.

Jean-Luc Maupas explique, dans le bulletin d’information de janvier 2010 du conseil départemental de l’ordre des médecins de Seine-Maritime qu’il préside, que depuis 1997 « le nombre de nouveaux inscrits choisissant l’exercice salarié a dépassé celui des jeunes confrères optant pour l’exercice libéral, exercice séculairement dominant en France. » Il contacte aussi qu’en 2009, le tableau départemental, comme le tableau national de l’ordre des médecins, montre que cinq nouveaux inscrits seront rémunérés par un salaire et un seulement par des honoraires. Pour lui, « C’est, à l’évidence, un véritable changement de la pratique médicale qui, sans infléchissement choisi ou imposé, fait penser que le XXI^e siècle sera celui du salariat médical dominant et, peut-être, qui sait, un jour exclusif. » À l’opposé des discours des principaux syndicats de médecins qui donnent l’impression de vouloir défendre l’exercice libéral, ce constat d’instances ordinales semble résigné et fataliste. Il s’accompagne d’ailleurs d’un appel aux médecins salariés pour qu’ils s’investissent plus au sein de l’ordre, sans doute pour pallier le désintérêt qu’ont montré les libéraux pour les élections ordinales, à l’image de celui des Français pour les élections régionales. Beaucoup ont l’impression d’être coupés de décisions nationales plus politiciennes qu’en prise directe avec les réalités de leur vie quotidienne. La crise de confiance est réelle.

Dans ces conditions, des praticiens en viennent même à se demander dans quelle mesure le rapport confié par le chef de l’État au président du conseil national de l’ordre des médecins sur une réforme de l’exercice libéral, surtout après avoir imposé la présence au sein du groupe de travail chargé de le rédiger de Christian Saout, n’est pas là pour éloigner un peu plus les futurs médecins du choix de l’exercice libéral. Remplacer des libéraux, souvent dociles, mais parfois frondeurs, par des praticiens salariés au service exclusif d’une politique sociale, est un rêve pour beaucoup. Peu importe que les régimes qui ont choisi cette voie n’aient pas fait leurs preuves, seule compte parfois l’idéologie, la volonté d’affirmer son pouvoir ou la démagogie…

Le relâchement de l’application de la loi interdisant de fumer dans les lieux publics, les restaurants ou les cafés semble donner chaque jour un peu plus d’assurance aux fumeurs. D’autant que les interdits ne pèsent pas lourd face à ceux qui usent d’une substance qui présente toutes les caractéristiques d’une drogue (dépendance psychique et dépendance physique) et face à ceux qui ont des intérêts à sa vente. Rien ne dit que ce sont les effets psychotropes du tabac qui sont à l’origine de l’histoire relatée par le journal Midi libre, mais c’est bien cette substance qui en est la cause.

Pourquoi, en France, ne laisse-t-on pas tranquille ceux qui désirent pratiquer la médecine traditionnelle chinoise et pourquoi les règles de la médecine “classique” leur sont-elles imposées ? Il s’agit là de questions que beaucoup d’adeptes de ces pratiques se posent. Un début de réponse se trouve peut-être dans l’affaire qui a été jugée à la mi-février 2010 par la Old Baley, la Haute Cour criminelle anglaise.

En 2003, une femme souffrant d’une affection bénigne de la peau fait appel à Susan Wu, pratiquant la médecine traditionnelle chinoise au « Chinese Herbal Medical Center » de Chelmsford, dans le comté de l’Essex. Elle lui prescrit et lui vend alors un remède traditionnel : des comprimés de Longdan Xie Gan Wan, une décoction de gentiane. La “patiente” prend ce traitement durant cinq ans, persuadée de ses bienfaits, lorsqu’elle est victime d’une crise cardiaque et que l’on découvre qu’elle souffre d’un cancer et d’une insuffisance rénale qui l’oblige à être dialysée trois fois par semaine.
Il ne faudra pas longtemps aux praticiens exerçant la médecine “occidentale” pour mettre en cause le remède, ce qui sera confirmé par la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), l’équivalent de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Ce produit contenait de l’acide aristolochique, venant d’une plante de la famille des aristolochia, connu pour ses propriétés toxiques et cancérigènes, dont l’usage est interdit au Royaume-Uni.

Pour la MHRA, cette affaire prouve les dangers très graves qui peuvent être associés aux produits présumés “naturels” et explique pourquoi Susan Wu a été condamnée à l’équivalent de deux années de prison avec sursis (conditional discharge) après avoir plaidé coupable.
« Ce n’est pas parce qu’un produit est à base de plantes ou qu’il est prétendument naturel qu’il est pour autant inoffensif », a expliqué l’Agence. Elle insiste aussi sur le fait que certains médicaments traditionnels chinois, comme d’autres préparations à base de plantes, peuvent présenter des risques graves pour la santé de ceux qui les utilisent.
La MHRA recommande à ses concitoyens de ne pas acheter ou consommer des produits qui ne sont pas étiquetés en anglais et souligne le fait que, même si un produit est étiqueté dans la langue de Shakespeare, ce n’est pas une garantie de sécurité ou de bonne qualité.

Cet exemple n’affirme en rien la supériorité de la médecine occidentale sur la médecine traditionnelle chinoise, mais il pourrait en partie expliquer pourquoi certains législateurs tiennent à ce que l’exercice de toutes les médecines fasse l’objet de la même réglementation.

Ce n’est pas à l’employeur d’apprécier l’aptitude d’un salarié à un poste de travail au sein de son entreprise, mais bien au médecin de santé au travail. La chambre sociale de la Cour de cassation vient de le réaffirmer dans une décision du 28 janvier 2010 (n^o de pourvoi 08-42616).

La responsable du rayon décoration d’un magasin de bricolage a été victime d’un accident du travail à la suite duquel elle a été déclarée, lors de la visite médicale de reprise, apte à reprendre son poste. Le médecin du travail a néanmoins précisé que durant trois mois, la salariée ne devait pas effectuer de manutention répétée et ne devait pas porter de charges lourdes. Il a aussi précisé « siège assis-debout impératif ». À plusieurs reprises la salariée a été revue par le médecin du travail à l’occasion de rechutes ou de nouvel accident en relation avec l’accident initial, le praticien concluant à chaque fois à l’aptitude de la salariée à son poste de travail, mais avec des restrictions toujours plus importantes.

Pour l’employeur, cette responsable de rayon, dont le travail impose à son titulaire d’effectuer, au moins ponctuellement, des tâches de manutention, n’a été déclarée apte à reprendre son poste qu’avec des restrictions incompatibles avec l’exercice de son emploi dans l’entreprise. C’est pour cette raison, selon lui, qu’il n’a pas réintégré l’employée à son poste.
Mais, ce faisant, la Cour de cassation a estimé que l’employeur avait oublié que l’article L 1226-8 du code du travail prévoit que, si le salarié est déclaré apte par le médecin du travail, il retrouve son emploi ou un emploi similaire assorti d’une rémunération au moins équivalente et que, selon les dispositions de l’article L 4624-1 du même code, le médecin du travail est habilité à proposer des mesures individuelles, telles que mutations ou transformations de poste, justifiées par des considérations relatives notamment à l’âge, la résistance physique ou à l’état de santé des travailleurs. Or, le chef d’entreprise est tenu de prendre en considération ces propositions, même si le médecin du travail émet d’importantes réserves sans déclarer, pour autant, un employé inapte.

L’affaire ne s’arrête pas là. L’employeur, en imposant à la salariée de manière répétée, au mépris des prescriptions du médecin du travail, d’effectuer des tâches de manutention lourde qui avaient provoqué de nombreux arrêts de travail puis, au vu des avis médicaux successifs, en ayant proposé des postes d’un niveau inférieur à celui d’agent de maîtrise, en particulier à cinq reprises le poste d’hôtesse au service client qui était lui-même incompatible avec les préconisations du médecin du travail, s’est rendu coupable de harcèlement moral. En effet, pour l’article L 122-49 du code du travail, aucun salarié ne doit subir des agissements répétés qui ont pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptible d’altérer sa santé physique ou mentale…

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Trente-trois propositions pour une nouvelle dynamique de l’activité libérale viennent d’être remises par Brigitte Longuet au secrétaire d’État chargé du commerce, de l’artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services et de la consommation, Hervé Novelli. Elles concernent les professionnels de santé et les juristes exerçant en libéral, qu’ils fassent ou non partie d’une profession réglementée. Ces propositions intéressent plus particulièrement l’aspect économique de l’exercice libéral, laissant aux responsables ordinaux ou aux syndicats professionnels le soin de faire des propositions visant l’exercice des métiers en eux-mêmes, comme c’est actuellement le cas pour la réforme de la médecine libérale.

Il n’est pas question ici d’être exhaustif, mais de mettre en avant quelques-unes de ces propositions.

Comme il est malaisé d’appréhender un sujet mal déterminé, la première idée consiste, tout simplement, à proposer une définition reconnue par tous de l’activité libérale. Une fois cette tâche accomplie, le reste des travaux pourrait se voir facilité comme, par exemple, la reconnaissance d’un socle commun de règles d’éthique relatives aux professionnels libéraux, ces obligations pouvant ainsi s’appliquer aux professions non réglementées. La définition proposée est la suivante : « Est qualifiée d’activité libérale, toute activité professionnelle de nature civile exercée à titre habituel dont l’objet est d’assurer, au bénéfice d’une clientèle, des prestations principalement intellectuelles mises en œuvre au moyen de qualifications professionnelles appropriées. L’activité libérale doit obligatoirement être exercée de manière indépendante dans l’exercice de son art ou de sa science et sous sa propre responsabilité par un professionnel soumis à des obligations éthiques ».
La participation des professions libérales aux conseils d’administration des caisses de Sécurité sociale est envisagée, ainsi que leur place au sein des agences régionales de santé (ARS).

En terme d’activité, la notion de « groupement momentané d’entreprises libérales » fait son apparition. Il est aussi question de recours aux sociétés de droit commun pour l’exercice des professions libérales réglementées, de l’ouverture aux capitaux extérieurs des sociétés d’exercice libéral (SEL) et de permettre à la société civile professionnelle (SCP) de devenir unipersonnelle.

Plusieurs propositions concernent les collaborateurs libéraux. Le statut de ces derniers a tendance à ne pas être respecté et il pourrait être amélioré avec la création d’un délai de prévenance proportionnel à l’ancienneté du collaborateur libéral. Leur couverture sociale pourrait se voir renforcée et des mesures fiscales relatives aux cessions ou donations d’entreprise aux salariés leur être accordées.

Chacun connaît le succès de la création du régime d’auto-entrepreneur. Il est proposé de l’étendre aux avocats libéraux ressortissants de la caisse nationale des barreaux français (CNBF), exclus jusque-là, sachant qu’il peut déjà s’appliquer aux médecins ou aux vétérinaires.

Diverses mesures fiscales sont aussi soumises à l’appréciation du gouvernement comme, par exemple, de permettre aux titulaires de bénéfices non commerciaux (BNC) de bénéficier du principe de la liberté d’affectation comptable en matière d’actif professionnel ou de créer une dotation pour investissement (DPI).

Nul ne sait si ces propositions seront suivies d’effets, mais ce rapport constitue au moins un vibrant plaidoyer pour les activités libérales. Elles « sont en effet exercées par des professionnels qualifiés qui pourront faire valoir des atouts indéniables dans cette nouvelle économie tertiaire. De plus, la souplesse de l’exercice libéral, la disponibilité, le sens du risque et de l’innovation de ces professionnels constituent des atouts particulièrement adaptés à l’exigence de compétitivité internationale dans une Europe souvent trop rigide face aux pays émergents ». Mais que les biens pensants se rassurent, « le secteur libéral assure une “mission sociale” d’intérêt général, particularité qui interdit de fondre l’activité libérale dans un marché ordinaire de biens et de services ». Une « mission sociale » omniprésente en France, bien souvent synonyme de règles strictes, que n’ont pas les concurrents étrangers de certains professionnels libéraux. Dans le domaine de la santé, le tourisme médical et ses publicités en sont le parfait exemple…

C’est depuis Perpignan que le président de la République française a présenté ses voeux pour l’année 2010 aux personnels de santé. Profitant de sa visite au nouveau centre hospitalier de cette métropole catalane, Nicolas Sarkozy a réaffirmé que la santé était l’une des premières préoccupations des Français.

Ceux qui ont suivi les débats sur la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires adoptée en 2009, n’auront pas été surpris d’entendre le Président remercier en premier les directeurs d’hôpitaux pour le travail fourni, dont il a souhaité faire les “patrons” des établissements de soins publics. Les “ouvriers”, les cadres et personnels administratifs hospitaliers n’ont pas été oubliés. « Mais sont en première ligne aussi les cabinets libéraux, les médecins libéraux au domicile des malades qui remplissent chaque jour et chacun leur rôle dans une mission qui les honore : sauver des vies, soigner, soulager, accompagner. Il n’y a pas de mission plus noble, il n’y a pas de plus bel engagement », selon le chef de l’État. Rien concernant les infirmiers libéraux, les sages-femmes ou les masseurs kinésithérapeutes, mais il est difficile d’être exhaustif dès le début d’un tel discours.

Si la santé a été mise en avant, son aspect économique n’a pas manqué d’être évoqué. Elle est un « secteur économique déterminant » représentant « 200 milliards d’euros chaque année » et « 2 millions d’emplois ». Nul n’ignore que les pouvoirs publics cherchent toutefois à réduire les dépenses de santé et ce n’est pas un hasard si le président de la République a insisté sur le fait qu’une infirmière peut, selon lui, parfaitement assurer le suivi des personnes atteintes de maladies chroniques. En plus de pallier la carence démographique médicale engendrée par des décisions politiques antérieures, de telles mesures ont toujours été considérées comme susceptibles de représenter, à court terme, un moyen de diminuer les remboursements de l’assurance-maladie et le transfert des actes prévu par la loi HPST en est le parfait exemple. Elles ont aussi une valeur électorale non négligeable.

C’est à la fin de son discours que le chef de l’État est revenu sur le sujet de la médecine libérale. « Le médecin libéral est le premier recours. Il a un rôle absolument central. Le médecin généraliste est un repère indispensable dans notre vie quotidienne et nous aurons toujours besoin d’un médecin à proximité. » Les services publics de proximité ayant tendance à être supprimés, le secteur privé va continuer à être mis à contribution pour assurer les soins au plus près des populations. Malheureusement, le président de la République reconnaît que « l’exercice libéral a perdu de son attractivité ». En raison des nouvelles aspirations des médecins libéraux, « la médecine libérale doit être […] refondée à l’heure même où les demandes qui lui sont adressées n’ont jamais été aussi nombreuses. »

C’est à son ami Michel Legman, président du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), que Nicolas Sarkozy a demandé d’ « inventer un nouveau modèle de soins de premier recours qui fasse toute sa place à la médecine libérale ». Des propositions, sous la forme d’un rapport, devront être remises au chef de l’Ètat au mois de mars, soit deux mois pour mettre à plat un système au sein duquel un véritable malaise s’est installé, malaise auquel le CNOM n’est pas totalement étranger si l’on en croit la crise de confiance des praticiens à l’égard de cette institution qui semble exister. Pourquoi une telle hâte dans la rédaction de ce rapport ? « Un rapport est intéressant s’il remet ses propositions rapidement et si le pouvoir politique prend les décisions dans la foulée. Notre pays croule sous les rapports interminables, exceptionnellement intelligents, tellement intelligents que personne ne les a compris. » Que de telles décisions soient prises juste après les élections régionales et loin de toute autre consultation citoyenne est sans doute un hasard.

Même si le président de la République attend un rapport, il sait déjà ce qui pose problème et il le dit. La charge administrative assurée par les médecins est « absolument anormale ». Si le problème est connu, que n’a-t-on agi plus tôt ?
« Il y a le problème de la qualité des soins et de l’évaluation. La médecine de demain est une médecine basée sur les preuves, avec des protocoles correspondant aux standards internationaux. »
Les maisons de santé et les centres de soins ambulatoires devraient être privilégiés, ainsi que la multiplicité des lieux d’exercice.
Pour le chef de l’État, il semble évident que les praticiens libéraux devront accepter de transférer des actes aux infirmiers et aux pharmaciens. « Si tout le monde veut faire la même chose, le système finit par ne plus fonctionner » : une phrase bien ambiguë qui laisse entendre que ce qui intéresse les infirmiers, les pharmaciens ou d’autres professionnels de santé ne devrait plus être confié aux médecins. Tout un programme…

Serge Bamas, ostéopathe, représentant du syndicat national des ostéopathes de France (SNOF / Profession ostéopathe), exerce l’ostéopathie de façon exclusive et se consacre désormais totalement à la reconnaissance de sa profession. Ancien kinésithérapeute, secrétaire général de la Société française des kinésithérapeutes du sport pendant de longues années, il peut ainsi facilement parler de ces deux professions qu’il connaît bien.
Nous remercions Serge Bamas, en collaboration avec Jean Fancello, président du SNOF, d’avoir répondu aux questions de Droit-medical.com.

C’est à l’occasion de la sortie de son Atlas de la démographie médicale 2009 et d’un article commentant ce document par un « de sérieuses menaces sur l’accès aux soins », que le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) rappelle qu’il est favorable à la création d’un statut spécifique aux médecins remplaçants. Cette idée n’est pas nouvelle puisque déjà l’an passé le président de cette instance appelait de ses voeux la création d’une telle disposition, comme Droit-medical.com l’évoquait dans l’article « Très mauvaise nouvelle pour les médecins remplaçants ».

Ce qui était présenté au départ comme une mesure en faveur des médecins ayant choisi un mode d’exercice différent ne se cache plus d’être un nouvel outil de contrôle. Il est prévu que ce nouveau statut serve à « garantir un nombre stable de médecins dans les territoires » et que la durée de remplacement hors statut à la sortie de l’Internat soit plafonnée. La liberté du choix d’exercice, que l’on aurait pu croire défendue par l’ordre, est balayée d’un revers de main au prétexte que « la présence des médecins sur le territoire est de plus en plus volatile, particulièrement en milieu rural ». Ne plus se sédentariser professionnellement est une solution qui séduit un nombre chaque année plus grand de praticiens. Ils sont plus de 10 000 à avoir fait ce choix, soit 5 % des médecins inscrits au Tableau de l’ordre et 25 % des nouveaux inscrits choisissent d’assister leurs confrères déjà installés en leur proposant de venir les remplacer.

Le malaise actuel au sein du monde médical ne recevant aucun écho, il n’est pas étonnant de voir les nouvelles générations se tourner vers des modes d’exercice différents. Au burn out, à l’augmentation incessante des contraintes et des charges ou à l’image de fossoyeurs du système de protection sociale, les jeunes médecins préfèrent un semblant de tranquillité, de sérénité et de qualité de vie. Seuls 10 % des nouveaux inscrits au Tableau de l’ordre ont choisi la médecine de ville, pendant que 66 % d’entre eux se sont décidés pour le salariat.
À quoi bon prendre des mesures pour obliger les médecins à aller s’installer dans les banlieues désertées par les commerçants et évitées par la police ou dans les campagnes abandonnées par les services publics s’il n’y a pas de praticiens qui choisissent la médecine encore appelée “libérale” ? Plutôt que de redonner de l’attrait à la médecine de ville, il a vraisemblablement été choiside rendre moins attrayant les solutions trouvées par les jeunes diplômés pour échapper à ce dictat.
L’urgence est d’autant plus grande pour les pouvoirs publics, dont le CNOM n’est que le préposé, que de plus en plus de médecins installés préfèrent cesser leur activité pour devenir eux aussi remplaçants avec un âge moyen des remplaçants inscrits de 49 ans. De plus, l’idée que les nouvelles habitudes d’exercice étaient dues à une féminisation de la profession ne tient plus puisque le nombres d’hommes remplaçants augmente. Il devient donc urgent de rendre le statut de remplaçant beaucoup moins attractif, voire même de décourager cette pratique afin de contraindre, par dépit, les praticiens à s’installer à nouveau.

Si le discours de façade est différent expliquant que « les mesures coercitives détourneront les jeunes de la médecine de soins » et qu’ « il faut repenser complètement l’exercice de la médecine, leur donner les moyens, (pas forcément financier) de se regrouper, les libérer des charges administratives, afin qu’ils retrouvent le goût d’un métier formidable», les actes des uns et des autres montrent bien que c’est la contrainte, basée sur un droit de la santé chaque jour plus liberticide pour les praticiens, qui a été choisie.

Sommaire du numéro de mai – juin 2009

Elsevier – Masson

Protection de la personne
La relance du processus conventionnel relatif au clonage humain – Réflexions du lege ferenda
Gérard Teboul

Exercice professionnel
L’information et la gestion des risques dans le suivi de la grossesse lors du 1^er trimestre : quelques réflexions sur le défi éthique et le cadre légal en Suisse
Ghislaine Issenhuth-Scharly, Manuella Epiney, Dominique Manaï et Bernice Simone Elger

Brèves